Miljøfaktorer og allergi

Her gis en kortfattet oppsumering av hvordan man kan håndtere type-1-allergi i praksis. Dette er et vanskelig felt og ved tvil bør man konsultere lege med erfaring innen allergidiagnostikk.

Hvilke eksempasienter har allergi?

Fokus er rettet mot barn. Ca 15-30% av barn med atopisk eksem har allergi med symptomer fra huden. Man må spesielt være oppmerksom på de minste barna, særlig dersom behandlingen fungerer dårlig. NB: Utelukk først lav compliance og kortisonfrykt!

Anamnese

Anamnesen skal gi legen en pekepinn på om det kan finnes en klinisk relevant allergi hos denne pasienten. God tid må beregnes. Følgende spørsmål er mest relevant:

Har barnet fått akutt innsettende kløe og rødme rundt munnen/ansiktet i forbindelse med måltider? Har det etter måltider vært symptomer fra luftveier eller GI-tractus som f.e. nasal sekresjon, tungpustethet, magebesvær? Har man observert forverring av eksemet i de påfølgende dagene?

Blir barnets hud verre etter besøk hos venner/slekt eller i visse rom hjemme? Hva skjer når barnet er i kontakt med dyr?

Obs: Symptomer kan komme umiddelbart (minutter) og/eller forsinket (vanligvis 1 døgn, men noen ganger lengre).

Funn

Hudforandringer i forbindelse med straksallergi er gjerne forbigående og ofte borte når pasienten er hos legen. Forverring av eksisterende eksemforandringer kan ses, evt. et helt nytt utbrudd.

Testing

Har man en konkret mistanke om allergi, bør pasienten tilbys test. Men vær oppmerksom på mat som direkte kan utløse kløe (f.e. citrusfrukter, tomat, jordbær, dypvannsfisk eller brunost) - her har prikktest/spesifikk IgE ingen hensikt. I de tilfeller der anamnesen opplagt indikerer allergi, trenger man heller ikke å teste.

Barn

Alle barn med uttalt kronisk eksem bør tilbys testing, også uten konkret mistanke.

Vanlige allergener hos barn: Egg, kumelk, soya, hvete, fisk, peanøtter, nøtter, dyrehår, pollen og støvmidd.

Voksne

Hos voksne finner man sjeldent matvareallergi som gir forverring av atopisk eksem. Matvarer kan hos voksne selvfølgelig gi urticaria og anafylaktiske reaksjoner, og da er testing igjen aktuelt.

Valg av test

Om prikktest og/eller spesifikk IgE i serum skal tas, må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Ofte er det praktiske hensyn (hva er raskest og enklest?) som bestemmer det, og i de aller fleste situasjoner er det nok med en av testene.

Prikktest

Avlesning etter nordisk metode: Kvaddelen avleses ved å sammenligne hevelsens størrelse med den positive og negative kontrollen. Er kvaddelen like stor som den positive kontrollen, så angis +++ ("positiv"). Er kvaddelen halvparten så stor som den positive kontrollen, angis ++ ("svakt positiv"). Er kvaddelen mindre enn halvparten så stor som den positive kontrollen eller like stor som den negative kontrollen, er prøven negativ.

Spesifikk IgE

Tolking av spesifikk IgE i serum er ofte en utfordring siden det ikke finnes absolutte grenseverdier. Sannsynligheten for allergi stiger med økende spesifikk IgE-verdi. For visse matvarer finnes i litteraturen veiledende grenseverdier som er vist i tabellen. Dette betyr at en evt. provokasjon med aktuelle matvare oftest - men ikke alltid!- blir negativ dersom verdiene er lavere enn angitt her. (Ved mistanke om alvorlig matvareallergi, må provokasjon kun utføres på sykehus.)

NB: For barn < 2 år må man anta lavere grenseverdier (gjelder særlig egg).

Diagnostikk

Et positivt testresultat viser at pasienten er sensibilisert overfor vedkommende allergen. Om dette er klinisk relevant, er et annet spørsmål. Testresultatet må sammenholdes med anamnesen, og dersom konklusjonen er usikker, er provokasjonsforsøk etter en eliminasjonsperiode gullstandard i diagnostikken. Dersom det ikke tidligere har vært sterke reaksjoner (obs symptomer fra luftveier!) kan foreldrene i mange tilfeller gjøre et forsøk hjemme. Ofte vil 3-4 ukers eliminasjonstid være tilstrekkelig. Dersom man mistenker et allergen i anamnesen, skal tilstanden bedres ved eliminasjon og forverres igjen når allergenet introduseres på nytt. Dette må vurderes nøye sammen med pasienten, slik at en avgjørelse om en potensielt varig eliminasjon er skikkelig underbygget og ikke bare springer ut fra et testresultat. Det kan være nødvendig å gjenta forsøket med eliminasjon - provokasjon både en og to ganger siden en forverring kan skyldes andre forhold enn allergenet. Dersom eliminasjonen ikke har gitt merkbar bedring av eksemet (eller bortfall av ubehagelige straksreaksjoner), er varig eliminasjon heller tvilsom. Særlig ved endringer i kostholdet til barn, bør man gi velfunderte råd. Feilernæring og underernæring kan bli resultatet av misforstått og unødvendig kosteliminasjon.

Feilkilder

Ved tolking av prikktest og spesifikk IgE må man ta hensyn til mulige feilkilder.

Falsk positiv reaksjon: 

Det kan være et etterslep i antistoffnivået når den kliniske allergien er i ferd med å forsvinne, mens titer av spesifikk IgE enda er høyt.

Man kan finne falsk positiv spesifikk IgE hvis IgE-nivået generelt er betydelig forhøyet, dvs. total IgE på flere tusen kU/L.

Falsk negativ reaksjon:

Dersom man glemmer å seponere antihistaminer minst 3 dager før en prikktest gjennomføres (dette er ikke nødvendig ved måling av serum IgE), vil man kunne få falsk negative reaksjoner.

Prognose

Heldigvis kan barn "vokse av seg" allergier. Det gjelder en del matallergier hvorav kumelk, egg, soya og hvete i de fleste tilfeller igjen tolereres omkring skolestart (kumelk gjerne ved to års alder). Allergi mot fisk, skalldyr, nøtter, peanøtter, husstøvmidd, pollen og dyrehår varer oftest lengre, hos noen hele livet.

Behandling

Behandlingen av en klinisk relevant allergi er unngåelse av aktuelle substans. Når det gjelder matallergi kan dette være en utfordring da en bestemt substans kan ha varierende benevnelser på innholdsdeklarasjoner. I de tilfeller der sporadisk kontakt med et allergen ikke kan unngås (f.e. besøk hos en kamerat med hund), vil perorale antihistaminer være nyttige, særlig når de inntas på forhånd.

Dersom pasienten har hatt kraftige systemiske symptomer, bør man overveie å utruste pasienten med adrenalin (f.e. EpiPen) til bruk ved eventuelle anafylaktiske reaksjoner. Pasienten må selvfølgelig få nøye instruksjon i når og hvordan medikamentet skal brukes. Det er dessverre ikke mulig å forutse hvilke pasienter som vil få en anafylaktisk reaksjon, men risikofaktorer er bl.a. allergi mot nøtter, fisk eller skalldyr, samt bronkial astma.

Oppbluss av eksem som følge av allergi behandles som atopisk eksem ellers. Hovedvekten er på lokale steroider og fuktighetskremer, men ved nattlig kløe kan behandlingen med fordel suppleres med antihistaminer og/eller våtbandasje.