Miljøfaktorer og allergi

Miljøfaktorer og allergi

Her gjennomgås ulike miljøfaktorer og deres betydning for atopisk eksem. Det gis en innføring i allergologisk utredning av eksempasienter. For en mer detaljert gjennomgang av allergier anbefales nettkurset "Hjelp det klør!" (påmelding nødvendig).

Eksemets utvikling

Mange forhold kan spille inn når et utbrudd med atopisk eksem er i gang. Pasient og lege vil ofte forsøke å identifisere utløsende årsaker i miljøet. Det er naturlig fordi man kan tenke seg å dermed ha en mulighet til å påvirke eksemets forløp. Følelsesmessig stress fører vanligvis også til forverring av eksemet eller et akutt utbrudd. Vi skal straks se litt nærmere på slike sykdomsmodifiserende forhold. Det er dog viktig å være klar over at det kan oppstå kraftige eksemutbrudd uten noen åpenbar utløsende årsak. Man har brukt begrepet "endogent eksem". Sykdommen lever sitt eget liv og kan komme frem når som helst.

Sykdomsmodifiserende forhold

Det finnes ulike former for sykdomsmodifiserende forhold. Blant de viktigste kan nevnes:

• Overdreven kroppshygiene med eller uten såpe
• Hudirriterende substanser (gjerne parfymerte) slik som såper, fuktighetskremer, sjampoer.
• Klimatiske forhold, altså vær og vind, spesielt i den kalde årstiden.
• Psykogene forhold, dvs. ulike typer stress
• Matvareoverfølsomhet (særlig hos barn)

Eksemets utvikling

Tiden før eksemet blir synlig for det blåtte øyet er av stor betydning. Dette er vist i illustrasjonen over. Den grå vannrette linjen viser når et eksem blir synlig i huden. Før dette skjer har forskjellige faktorer påvirket huden i ugunstig retning. Kurven nærmer seg den grå linjen. Overskrides denne grensen får pasienten et eksemutbrudd. Hva betyr dette for helsepersonell som skal hjelpe pasienten? Det betyr at man må vurdere mulige sykdomsmodifiserende faktorer i perioden forut for eksemutbruddet. Det kan i mange tilfeller dreie seg om uker og endog måneder der forskjellige irriterende forhold har påvirket huden i ugunstig retning uten at det har vært synlig eksem på huden. Pasienten selv er vanligvis ikke klar over dette tidsvinduet.

Man ser av illustrasjonen at når behandlingen av eksemet virker, så beveger kurven seg under den grå linjen igjen. Eksemet blir tilsynelatende borte. Dette har konsekvenser for behandlingen. Sykdomsmodifiserende faktorer vil igjen lett kunne føre til at kurven krysser den grå linjen på ny og eksemet kommer tilbake. Huden har ikke oppnådd sin opprinnelige motstandsdyktighet før kurven kommer helt ned. Det betyr i praksis at behandlingen ikke skal slutte når eksemet ikke synes lenger. Spesielt den daglige bruken av fuktighetskremer og en bevisst unngåelse av sykdomsmodifiserende faktorer (som nevnt over) er avgjørende.

Er allergi årsak til atopisk eksem?

Det er en utbredt oppfatning at atopisk eksem forårsakes av allergi. Altså: Hvis bare den eller de allergiske årsakene finnes, og pasienten holder seg unna disse, vil eksemet forsvinne. Men slik er det ikke.

Atopisk eksem, astma, høysnue og matallergi er ulike sider av samme arvelige disposisjon. Det vil si at dersom man har en av lidelsene (= atopiske sykdommer), er det større muligheter for å få en eller flere av de andre. Mange får heldigvis aldri mer enn en av sykdommene, og plagene kan også forsvinne helt. Ikke sjelden dukker de opp i annen form. For eksempel kan eksemet bli bedre, mens astmaen blir verre.

Selv om allergi ikke er årsaken til eksemsykdommen, kan allergiske faktorer utløse en oppblussing av eksemet. Med andre ord: Hvis man ikke hadde vært i kontakt med ”stoffet”, hadde man sluppet i hvert fall den forverrelsen.

Dette er kanskje lettere å forstå hvis man sammenligner med astma . Astma kan utløses og forverres av allergi, men også av andre faktorer som for eksempel forkjølelse, kulde, anstrengelser og psykiske påkjenninger. Tilsvarende kan eksem utløses og forverres av allergi. Av ikke-allergiske faktorer er spesielt disse av betydning: klimatiske og psykiske forhold, varme/svette, mekanisk og kjemisk irritasjon av huden, slik som kloring og irritasjon fra tekstiler, overdreven bruk av såpe og vann, parfymerte vaskemidler og tobakksrøyk. Infeksjoner er en hyppig årsak til at eksemet blir verre.

Allergiske faktorer som kan utløse eller forverre eksem kan deles inn i

• allergener som kommer i direkte kontakt med huden
• allergener som pustes inn
• allergener som tas inn via mat

Et allergen er et ”stoff” som kan fremkalle allergi. En matvare kan inneholde flere allergener og er da en allergenkilde. Allergener kan komme i kontakt direkte med huden fra fingre, klær eller luft. En som er allergisk mot for eksempel katt, og som koser med katta, kan i løpet av minutter få hudreaksjon med rødme, kløe og kanskje hevelse på kontaktstedet. I løpet av neste døgn kan så det typiske eksemet utvikle seg. Parfyme, som spres via luften – det trengs ikke alltid direkte kontakt – kan også gi samme symptomer. Allergener fra dyr, fra husstøvmidd og fra hudens mikroflora er også beskrevet å kunne gi oppblussing av eksem.

Det største problemet knytter seg gjerne til mat. Stoffer i mat kan gi oppblussing av eksem, både ved allergiske og ikke-allergiske reaksjonsmåter. I siste tilfelle vil selvsagt ikke allergitester slå ut. Mat kan inneholde stoffer som i seg selv er kløfremkallende (virker vanligvis ikke som allergener – jfr brennmanet og brennesle). Eksempler er citrusfrukter – appelsin, mandarin, sitron, grapefrukt og juice av disse. Likeså tomat og tomatprodukter, jordbær, sjokolade, dypvannsfisk, brunost og sterkt stekt og røkt mat.

Det er ganske få matvarer som forårsaker de aller fleste eksemutbruddene på bakgrunn av allergi. Disse er hos de minste barna kumelk, egg, soya og peanøtter. Hos større barn og voksne betyr hvete, nøtter, fisk og skalldyr mer. Allergener fra matvarer kan gå over i brystmelk og forårsake allergi hos særlig disponerte barn. Inntak av (oftest) kumelk eller egg hos mor kan da forverre eksemet hos barn som ammer uten at disse får melk eller egg i synlig form. De fleste barna vil likevel tåle kumelk ved toårsalder, og ved skolealder er ofte også allergien mot egg, soya og hvete forsvunnet.

Hvis allergi kun spiller rolle for en del av pasientene med atopisk eksem, hvem er det da som bør utredes for allergi?

De minste barna med store eksemplager bør alle få mulighet til å bli vurdert for evt. allergi av lege som steller med slike problemer. Hos større barn og voksne som selv ikke har merket forverring av allergener, er det sjelden grunn til allergiundersøkelse; et unntak kan være de aller mest plagete.

Immunologiske reaksjoner

Med allergi forstår vi en overfølsomhetsreaksjon (hypersensitivitet) mot stoffer i miljøet. Bak allergiske reaksjoner finner man ulike immunologiske mekanismer. Her gjengis en vanlig immunologisk basert inndeling av ulike hypersensitivitetsreaksjoner. Det henvises til spesialliteraturen om man ønsker en mer detaljert fremstilling.

• Type 1-allergi (straksreaksjon): IgE antistoffer reagerer med antigen og mastceller. Histamin frigjøres.
• Type 2-allergi (cytotoksisk reaksjon): IgG antistoffer bindes til antigener på celleoverflaten til den "allergene" cellen som så angripes av T-celler.
• Type 3-allergi (immunkompleks-reaksjon): IgG antistoffer og sirkulerende allergener danner immunkomplekser som starter en inflammatorisk reaksjon.
• Type 4-allergi (forsinket hypersensitivitetsreaksjon): Sensibiliserte T-celler setter i gang en immunologisk reaksjon når de treffer på antigener som de kjenner igjen fra tidligere.

Hos pasienter med atopisk eksem ses hovedsakelig type 1-allergi, men også type 4-allergi vil kunne forekomme (allergisk kontaktdermatitt). En type-1 reaksjon kan arte seg på den måten at det oppstår kløe i svelget og/eller på huden rundt munnen i løpet av minutter etter inntak av f.e. egg hos en eggallergiker. Evt. sees rødme i huden. Ett døgn senere kan så eksemet blusse opp.

Hva gjør man i praksis?

Her gis en kortfattet oppsumering av hvordan man kan håndtere type-1-allergi i praksis. Dette er et vanskelig felt og ved tvil bør man konsultere lege med erfaring innen allergidiagnostikk.

Hvilke eksempasienter har allergi?

Fokus er rettet mot barn. Ca 15-30% av barn med atopisk eksem har allergi med symptomer fra huden. Man må spesielt være oppmerksom på de minste barna, særlig dersom behandlingen fungerer dårlig. NB: Utelukk først lav compliance og kortisonfrykt!

Anamnese

Anamnesen skal gi legen en pekepinn på om det kan finnes en klinisk relevant allergi hos denne pasienten. God tid må beregnes. Følgende spørsmål er mest relevant:

Har barnet fått akutt innsettende kløe og rødme rundt munnen/ansiktet i forbindelse med måltider? Har det etter måltider vært symptomer fra luftveier eller GI-tractus som f.e. nasal sekresjon, tungpustethet, magebesvær? Har man observert forverring av eksemet i de påfølgende dagene?

Blir barnets hud verre etter besøk hos venner/slekt eller i visse rom hjemme? Hva skjer når barnet er i kontakt med dyr?

Obs: Symptomer kan komme umiddelbart (minutter) og/eller forsinket (vanligvis 1 døgn, men noen ganger lengre).

Funn

Hudforandringer i forbindelse med straksallergi er gjerne forbigående og ofte borte når pasienten er hos legen. Forverring av eksisterende eksemforandringer kan ses, evt. et helt nytt utbrudd.

Testing

Har man en konkret mistanke om allergi, bør pasienten tilbys test. Men vær oppmerksom på mat som direkte kan utløse kløe (f.e. citrusfrukter, tomat, jordbær, dypvannsfisk eller brunost) - her har prikktest/spesifikk IgE ingen hensikt. I de tilfeller der anamnesen opplagt indikerer allergi, trenger man heller ikke å teste.

Barn

Alle barn med uttalt kronisk eksem bør tilbys testing, også uten konkret mistanke.

Vanlige allergener hos barn: Egg, kumelk, soya, hvete, fisk, peanøtter, nøtter, dyrehår, pollen og støvmidd.

Voksne

Hos voksne finner man sjeldent matvareallergi som gir forverring av atopisk eksem. Matvarer kan hos voksne selvfølgelig gi urticaria og anafylaktiske reaksjoner, og da er testing igjen aktuelt.

Valg av test

Om prikktest og/eller spesifikk IgE i serum skal tas, må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Ofte er det praktiske hensyn (hva er raskest og enklest?) som bestemmer det, og i de aller fleste situasjoner er det nok med en av testene.

Prikktest

Avlesning etter nordisk metode: Kvaddelen avleses ved å sammenligne hevelsens størrelse med den positive og negative kontrollen. Er kvaddelen like stor som den positive kontrollen, så angis +++ ("positiv"). Er kvaddelen halvparten så stor som den positive kontrollen, angis ++ ("svakt positiv"). Er kvaddelen mindre enn halvparten så stor som den positive kontrollen eller like stor som den negative kontrollen, er prøven negativ.

Spesifikk IgE

Tolking av spesifikk IgE i serum er ofte en utfordring siden det ikke finnes absolutte grenseverdier. Sannsynligheten for allergi stiger med økende spesifikk IgE-verdi. For visse matvarer finnes i litteraturen veiledende grenseverdier som er vist i tabellen. Dette betyr at en evt. provokasjon med aktuelle matvare oftest - men ikke alltid!- blir negativ dersom verdiene er lavere enn angitt her. (Ved mistanke om alvorlig matvareallergi, må provokasjon kun utføres på sykehus.)

NB: For barn < 2 år må man anta lavere grenseverdier (gjelder særlig egg).

Diagnostikk

Et positivt testresultat viser at pasienten er sensibilisert overfor vedkommende allergen. Om dette er klinisk relevant, er et annet spørsmål. Testresultatet må sammenholdes med anamnesen, og dersom konklusjonen er usikker, er provokasjonsforsøk etter en eliminasjonsperiode gullstandard i diagnostikken. Dersom det ikke tidligere har vært sterke reaksjoner (obs symptomer fra luftveier!) kan foreldrene i mange tilfeller gjøre et forsøk hjemme. Ofte vil 3-4 ukers eliminasjonstid være tilstrekkelig. Dersom man mistenker et allergen i anamnesen, skal tilstanden bedres ved eliminasjon og forverres igjen når allergenet introduseres på nytt. Dette må vurderes nøye sammen med pasienten, slik at en avgjørelse om en potensielt varig eliminasjon er skikkelig underbygget og ikke bare springer ut fra et testresultat. Det kan være nødvendig å gjenta forsøket med eliminasjon - provokasjon både en og to ganger siden en forverring kan skyldes andre forhold enn allergenet. Dersom eliminasjonen ikke har gitt merkbar bedring av eksemet (eller bortfall av ubehagelige straksreaksjoner), er varig eliminasjon heller tvilsom. Særlig ved endringer i kostholdet til barn, bør man gi velfunderte råd. Feilernæring og underernæring kan bli resultatet av misforstått og unødvendig kosteliminasjon.

Feilkilder

Ved tolking av prikktest og spesifikk IgE må man ta hensyn til mulige feilkilder.

Falsk positiv reaksjon: 

Det kan være et etterslep i antistoffnivået når den kliniske allergien er i ferd med å forsvinne, mens titer av spesifikk IgE enda er høyt.

Man kan finne falsk positiv spesifikk IgE hvis IgE-nivået generelt er betydelig forhøyet, dvs. total IgE på flere tusen kU/L.

Falsk negativ reaksjon:

Dersom man glemmer å seponere antihistaminer minst 3 dager før en prikktest gjennomføres (dette er ikke nødvendig ved måling av serum IgE), vil man kunne få falsk negative reaksjoner.

Prognose

Heldigvis kan barn "vokse av seg" allergier. Det gjelder en del matallergier hvorav kumelk, egg, soya og hvete i de fleste tilfeller igjen tolereres omkring skolestart (kumelk gjerne ved to års alder). Allergi mot fisk, skalldyr, nøtter, peanøtter, husstøvmidd, pollen og dyrehår varer oftest lengre, hos noen hele livet.

Behandling

Behandlingen av en klinisk relevant allergi er unngåelse av aktuelle substans. Når det gjelder matallergi kan dette være en utfordring da en bestemt substans kan ha varierende benevnelser på innholdsdeklarasjoner. I de tilfeller der sporadisk kontakt med et allergen ikke kan unngås (f.e. besøk hos en kamerat med hund), vil perorale antihistaminer være nyttige, særlig når de inntas på forhånd.

Dersom pasienten har hatt kraftige systemiske symptomer, bør man overveie å utruste pasienten med adrenalin (f.e. EpiPen) til bruk ved eventuelle anafylaktiske reaksjoner. Pasienten må selvfølgelig få nøye instruksjon i når og hvordan medikamentet skal brukes. Det er dessverre ikke mulig å forutse hvilke pasienter som vil få en anafylaktisk reaksjon, men risikofaktorer er bl.a. allergi mot nøtter, fisk eller skalldyr, samt bronkial astma.

Oppbluss av eksem som følge av allergi behandles som atopisk eksem ellers. Hovedvekten er på lokale steroider og fuktighetskremer, men ved nattlig kløe kan behandlingen med fordel suppleres med antihistaminer og/eller våtbandasje. 

Forskjellige testmetoder

Allergener og andre stoffer i maten

Vurdering av overfølsomhet mot mat er vanskelig. Her gis en oversikt over de viktigste matvarene som kan gi overfølsomhetsreaksjoner med forandringer i huden. Oversikten er ikke fullstendig og må betraktes som veiledende. Matvarer som er spesielt relevant for pasienter med atopisk eksem er i kursiv. Avsnitt 1 inneholder bl.a. de klassiske allergenene egg, fisk, hvete, melk, nøtter, peanøtter, skalldyr og soya som står for mesteparten av matrelaterte forverringer av atopisk eksem hos barn. I avsnitt 2 omtales matvarer med ikke-allergiske reaksjonsmekanismer og sammensatte produkter der en eventuell overfølsomhetsreaksjon er avhengig av hvilket stoff det er som virker provoserende. Enkelte matvarer står både i avsnitt 1 og 2.

Hudfunn kan variere fra beskjedne makuløse forandringer i ansiktet til kraftig oppbluss av eksemet på hele kroppen. Matvarer kan selvfølgelig også gi hudreaksjoner hos personer uten atopisk disposisjon.

Avsnitt 1 - Mat som kan gi allergiske reaksjoner

Her står oppført matvarer som kan gi allergiske reaksjoner. Det gis en oversikt over forekomst i forhold til alder, reaksjonsmekanisme, produktmerking og evt. andre opplysninger. Ved inntak av matvaren vil en reaksjon som regel oppstå gjennom type 1-allergi, mens man ved tilberedning av enkelte av disse matvarene kan se type 4-allergi (kontaktdermatitt). Sistnevnte mekanisme kan ha stor betydning for kjøkkenpersonale og andre personer som er i hyppig direkte kontakt med matvaren. "Merking" refererer til ulike betegnelser man kan finne på innholdsdeklarasjonen på matprodukter.

Bønner

Forekomst: Alle aldre

Mekanisme: Type 1-allergi

Merking: Bønner

Annet: Mulig kryssreaksjon mot andre belgfrukter (erter, linser, lupin, peanøtter, soya).

Erter

Forekomst: Alle aldre.

Mekanisme: Type 1-allergi

Merking: Erter

Annet: Mulig kryssreaksjon mot andre belgfrukter (bønner, linser, lupin, peanøtter, soya).

Egg

Forekomst: Barn, som oftest borte ved 7 års alder.

Mekanisme: Type 1- allergi

Merking: Egg, ovalbumin. Enkelte kan reagere på tilsetningsstoffet lyzosym.

Fisk

Forekomst: Alle aldre. Varer som regel hele livet.

Mekanisme: Type 1-allergi, små mengder kan være nok (også damp i lufta). Type 4-allergi.

Merking: Spesifikke fiskenavn.

Annet: Fiskeallergikere kan tåle visse fiskeslag. Ren tran fra anerkjente produsenter tåles.

Forsiktighet bør utvises ved provokasjonstester pga muligheten for anafylaksi.

Hvete

Forekomst: Alle aldre. Sjeldent.

Mekanisme: Type 1-allergi. Hos enkelte tåles inntak, men ikke inhalasjon. Toleranse overfor bygg, rug og havre varierer.

Merking: Hvete, mel og evt. andre kornslag (bygg, havre, rug).

Annet: Allergiprøver er ofte falsk positive.

Kiwi

Forekomst: Alle aldre

Mekanisme: Type 1-allergi og type 4-allergi.

Merking: Kiwi

Annet: Kan gi kryssreaksjon hos personer med allergi mot lateks, banan og avocado.

Lupin

Forekomst: Alle aldre.

Mekanisme: Type1-allergi

Merking: Lupin, lupinmel

Annet: Mulig kryssreaksjon mot andre belgfrukter (bønner, erter, linser,  peanøtter, soya) og gresspollen.

Løk

Forekomst: Alle aldre

Mekanisme: Type 1-allergi.

Merking: Spesifikke typer løk

Annet: Kan gi allergisk håndeksem

Melk

Forekomst: Barn, ofte borte etter 2 års alder (gjelder type 1-allergi).

Mekanisme: Type 1-allergi

Merking: Melk, melkeprotein.

Nøtter

Forekomst: Alle aldre

Mekanisme: Type 1-allergi, små mengder kan være nok (støv i lufta).

Merking: Spesifikke nøtteslag, "spor av nøtter". Nøtteolje kan finnes i hudpleieprodukter.

Annet: Mulig kryssreaksjon mot bjørkepollen. Nøtteallergikere tåler som oftest muskatnøtt og kokosnøtt. Forsiktighet bør utvises ved provokasjonstester pga muligheten for anafylaksi.

Peanøtter

Forekomst: Alle aldre, ofte sterkere reaksjoner hos barn. Varer som regel hele livet.

Mekanisme: Type 1-allergi, små mengder kan være nok (støv i lufta).

Merking: Peanøtter, "spor av peanøtter", evt. vegetabilsk olje (kan være basert på peanøtter).

Annet: Mulig kryssreaksjon mot andre belgfrukter (bønner, erter, linser, lupin, soya).

Forsiktighet bør utvises ved provokasjonstester pga muligheten for anafylaksi.

Selleri

Forekomst: Alle aldre.

Mekanisme: Type 1-allergi, små mengder kan være nok.

Merking: Selleri

Sesam

Forekomst: Alle aldre

Mekanisme: Type 1-allergi

Merking: Benne, gingelly, sesam, sim sim, tahina

Annet: Mulig kryssreaksjon mot nøtter og kiwi. Forsiktighet bør utvises ved provokasjonstester pga muligheten for anafylaksi.

Skalldyr

Forekomst: Alle aldre.

Mekanisme: Type 1-allergi

Merking: Spesifikke typer skalldyr.

Annet: Mulig kryssreaksjon mot blekksprut, muslinger og snegler.

Soya

Forekomst: Alle aldre.

Mekanisme: Type 1-allergi

Merking: Soyaprotein, soyamel, vegetabilsk protein, miso, tofu.

Annet: Mulig kryssreaksjon mot andre belgfrukter (bønner, erter, linser, lupin, peanøtter) og gresspollen. Obs: Soyaolje og soyalecithin tåles som oftest.

Avsnitt 2 - Mat som kan gi overfølsomhetsreaksjoner

Her gis en oversikt over matvarer som ved ikke-allergiske mekanismer kan føre til forverring av atopisk eksem. Dessuten er det ført opp en del sammensatte matvarer som kan inneholde ulike stoffer med mulighet for både allergiske og ikke-allergiske reaksjonsmekanismer. 

Brunost

Kan være kløefremkallende.

Citrusfrukter

Appelsin, mandarin, sitron og grapefrukt kan være kløefremkallende. Ekte allergi er sjelden.

Fisk

Flere fiskeslag (ansjos, dypvannsfisk, laks, makrell, sild, tunfisk) inneholder histamin som kan være  kløefremkallende.

Gluten

Gluten fører til inflammasjon i tarmen hos individer med cøliaki.

Godteri

Kan inneholde kløefremkallende stoffer.

Jordbær

Kan være kløefremkallende.

Krydder

Kan være kløefremkallende.

Løk

Inneholder eteriske oljer som er irriterende.

Melk

Overfølsomhet kan skyldes at laktose ikke brytes ned i tarmen pga mangel på ensymet laktase.

Ost

Flere osteslag inneholder histamin (og andre aminer) som kan være kløefremkallende.

Paprika

Paprika (og ulike pepperslag) inneholder capsaicin som kan være irriterende.

Sjokolade

Kan inneholde nøtter, egg, melk, hvete, evt. også soya (i kjeksprodukter). Mest relevant er nøtter. Selv spor av nøtter i nøttefri sjokolade (pga forurensninger i produksjonsprosesen) kan gi alvorlige allergiske reaksjoner hos disponerte individer. Allergi mot kakao er meget sjelden.

Skalldyr

Kan være kløefremkallende.

Tilsetningsstoffer og konserveringsmidler

Kan være kløefremkallende.

Tomat

Kan være kløefremkallende.

Vin

Flere rødvinstyper inneholder histamin (og andre aminer) som kan være kløefremkallende.

Nyttige lenker:

Matallergi

Viktige begreper

Allergen
Stoff som kan utløse en allergisk reaksjon i kroppen.

Epikutantest
Epikutantest («lappetest») brukes til å påvise type 4 allergi. Testen legges vanligvis på ryggen og leses av etter 3 døgn (evt. også senere).

IgE
Immunglobulin E (IgE) er en gruppe antistoffer som hos mange atopikere er forhøyet. En blodprøve kan vise nivået av spesifikk IgE mot visse allergener (matvarer, dyrehår, pollen) og dermed si noe om sannsynligheten for allergi.

Prikktest
Prikktest brukes for å påvise type 1 allergi. Testen gjøres på underarmen og resultatet leses av etter 15 min.

Provokasjonstest
Man utsetter kroppen for det mulige allergenet for å se om det kommer en allergisk reaksjon. Dette er den mest «pålitelige» allergitesten. Den brukes gjerne ved legemiddel- og matvareallergi, men krever en nøye vurdering av anafylaksifaren på forhånd.