Hva er skadene?

Vi vet fra forskning at det å bli utsatt for traumer i barndommen gir seg utslag i sykelighet som voksen. ACE-studien er et stort studie fra USA der voksne ble spurt om sine barndomserfaringer av blant annet fysisk og psykisk mishandling, seksuelle overgrep, fysisk og emosjonell omsorgssvikt, rus eller psykisk sykdom hos omsorgspersoner, omsorgsperson i fengsel eller institusjon, tap av forelder og vold mellom foreldre. ACE står for adverse childhood experience. På norsk blir dette uønskede, eller negative barndomserfaringer.

Resultatene viste at risikoen for helseplager økte dersom personen hadde flere negative barndomserfaringer. Ikke bare i forhold til psykiske helseplager, men i like stor grad fysiske. Man fant blant annet en forhøyet risiko for hjerte-/karlidelser, sykelig overvekt, diabetes type II, kreft og kroniske lungesykdommer hos de som hadde hatt minst en slik negativ barndomserfaring. Hadde man to negative barndomserfaringer økte risikoen, hadde man tre økte risikoen enda mer, og så videre.

Forskerne bak studien forklarer dette med at sterkt negative barndomsopplevelser fører til et svekket immunforsvar, innebærer eksponering for dårlige rollemodeller (det vil si omsorgspersonene), samt at de ulike reguleringsvanskene (se avsnittet over) fører til risikoatferd og dårlig selvivaretagelse. I sum medfører altså dette økt sykelighet som voksen.

NKVTS-studien, som du leste om i Hvem utsettes, viste at jenter utsatt for seksuell omgang (samleie) før fylte 13 år, hadde syv ganger større sannsynlighet for å bli utsatt for voldtekt i voksen alder, enn kvinner som ikke hadde opplevd dette. Blant gutter førte utsatthet for seksuell omgang før fylte 13 år til fem ganger høyere risiko for å oppleve alvorlig vold som voksen. Det er med andre ord større risiko for retraumatisering hos de som allerede har vært utsatt, enn for at en som aldri har vært utsatt blir traumatisert

Menneskehjernen har utviklet seg gjennom millioner av år. Den er hierarkisk bygget opp (nivådelt), og ulike deler av hjernen har ulike funksjoner. Grovt sett kan hjernen deles i tre deler eller områder. Du ser disse delene på bildet, markert med to blå streker. Del 3 ligger over den øverste blå streken, del 2 ligger mellom de to blå strekene, og del 1 ligger under den nederste blå streken.

Det er jo sånn at alle tingene vi gjør, tenker, føler og opplever har en biologisk referanse i hjernen, og at den består av mange deler. En måte å grovinndele den på er å sette skiller ved de lyseblå strekene slik du ser på bildet over.

Del 1: Fra nederst opp til omtrent den første blå streken ligger den delen av hjernen som har funksjoner vi mennesker har felles med dyr som ligger mye lavere i utviklingskjeden, slik som reptiler. Hjernestammen heter denne. Her ligger veldig mange grunnleggende funksjoner som regulering av søvn, pust, våkenhet og så videre.  

Del 2: Mellom de blå strekene ligger det limbiske system. Her ligger andre relativt grunnleggende funksjoner, som regulering av matinntak og hormonregulering. Denne delen inneholder med andre ord funksjoner vi har felles med dyr som ligger litt høyere i utviklingskjeden, som for eksempel hunder og katter. Her har også de fleste følelsene sitt hovedsete.

Del 3: Den delen som er over den øverste blå streken, kan man kalle tenkehjernen. Her ligger sentre som er viktig ved blant annet problemløsning, språk, prioritering og styring av impulser, men også evne til å forestille seg hva andre tenker og føler. Funksjonene her deler vi ikke på samme måte med andre dyr.

Hvis vi ser på hvordan hjernen fungerer så fungerer den ved at nesten hele hjernen er involvert eller aktivert, både når den skal bearbeide informasjon fra her og nå, og når den skal lagre informasjon.

Sanseinformasjon fra verden rundt oss sendes da inn til thalamus ("egget" i midten på tegningen), som videresender informasjonen til resten av hjernen. Den er et slags sentralbord. Blant annet sender den informasjon til den blå figuren, hippocampus, for det man kan kalle hovedarkivering. Litt avhengig av hva som er fremtredende her og nå, for eksempel lukt, smerte, bevegelse så kan en eller noen deler av hjernen være spesielt viktige. For eksempel er lillehjernen viktig for å kunne sykle.

Også når vi er redde kommer signalene inn til thalamus først, men hvis thalamus registrerer noe som er skremmende så sender den signaler videre til amygdala, som er den lilla strukturen på bildet.

Amygdala er på en måte røykvarsleren som setter i gang kroppens alarmfunksjoner. Den sender nevrale impulser til ulike deler av kroppen, og setter i gang kjemiske prosesser ved hjelp av nervesystemet, som får hjertet til å pumpe raskere, pulsen øker, vi svetter, vi blir anspente osv.

Det som kjennetegner amygdala er at den reagerer umiddelbart hvis det er fare på ferde, for amygdala har tatt vare på skremmende minner slik at vi senere raskt skal kunne passe oss. Den setter i gang reaksjonene før vi har rukket å tenke gjennom hvilken situasjon vi er i.

Hvis situasjonen ikke er så farlig, eller hvis situasjonen varer veldig kort vil som regel hippocampus, som var den blå strukturen med hovedarkivet, blåse av hele aksjonen. Det kan den gjøre fordi den inneholder veldig mange forskjellige minner og kan korrigere amygdala. Hippocampus er også viktig som første etappe mot å forme en tanke om hva som skjer, og til å se én hendelse i sammenheng med andre.

---

Men hvis hendelsen er skremmende nok og amygdala setter kroppen i sterk alarmberedskap, blir forbindelsen mellom amygdala og den øverste delen av hjernen veldig mye dårligere. Da mister også hippocampus sin korrigerende funksjon, og det hjernen prosesserer lagres ikke integrert med andre minner. Hvis dette først har skjedd så blir minnet vanskeligere å innhente og håndtere. Det skal veldig lite til før minnene utløses og kroppen reagerer som om faren fremdeles er til stede, selv om den kan være over.

For personer som er utsatt for vold eller seksuelle overgrep kan hjernen og kroppen deres være i alarmmodus veldig ofte. Og innimellom de gangene de har det slik så roer ikke kroppen seg helt ned. Kroppen og hjernen er ofte i en lavere, men konstant spenning, og er vaktsom overfor nye ting som kan skje.

Det at hjernen er hierarkisk betyr at ”høyere deler” av hjernen bearbeider informasjon som kommer fra ”lavere deler” av hjernen. De mer høyerestående funksjonene kan overstyre de laverestående, samtidig som mer primitive deler (del 1 og 2) også kan overta kontrollen i gitte situasjoner. Hos traumatiserte barn kan følelser ofte overstyre fornuften. Overaktivering er nevrologisk sett en konsekvens av at alarmberedskapen gjør at de delene av hjernen som regulerer følelser "overstyrer" de delene av hjernen som regulerer fornuft og innsikt.

Traumatisering innebærer at organiseringen av hjernen hemmes. Med organisering menes hvordan hjernens ulike deler snakker sammen og virker sammen. Dette har stor betydning for utvikling av ulike ferdigheter og funksjoner. Desto yngre barnet er når det utsettes for traumatiske hendelser, dess større blir de utviklingsmessige konsekvensene.

Det er et stort spenn blant barn. For eksempel vil det være store individuelle forskjeller på når og hvor nyansert barn klarer å sette ord på følelser og kroppslige tilstander, når de blir i stand til å ta andres perspektiv samt i utviklingen av en rekke kognitive funksjoner. De minste barna vil kanskje ikke vil være i stand til å forklare noe som helst. Ved lengre traumatisering så kan det også hende at de ikke nødvendigvis fremstår som aktiverte, men mer forvirrede og/eller apatiske uten at de er i stand til å si så mye om hvordan de har det. Vi som voksne må kanskje tolke mer.

Vi skal forklare dette enda litt nærmere. Men før du leser videre bør du ta en titt på denne filmen:

Nervesystemet vårt er delt i to hoveddeler: Sentralnervesystemet, som vi i stor grad kan påvirke (kalles også det viljesstyrte nervesystemet), og det autonome nervesystemet, som er utenfor vår kontroll (det selvstyrte nervesystemet). Det autonome nervesystemet er igjen delt i to deler: Den sympatiske delen, som øker aktivering i kroppen, og den parasympatiske, som demper aktivering i kroppen.

Når vi opplever farlige og skremmende situasjoner er hjernen og nervesystemet vårt fra fødselen av programmert til å utløse en såkalt orienteringsrefleks. Denne refleksen skjerper blant annet vår konsentrasjon og oppmerksomhet slik at vi lettere får oversikt over situasjonen. Den påvirker vår pust og våre muskler (slik at vi lettere kan flykte eller forsvare oss) og intensiverer våre følelser (slik at vi raskere skjønner alvoret). Dette gjør at vi klarer å unngå fare og skade. Orienteringsrefleksen reguleres ved hjelp av stresshormoner som gir beskjed til hjernen om at det er fare på ferde. Når faren er over reduseres mengden av stresshormoner og orienteringsrefleksen avvikles igjen. Organismen finner tilbake til sin naturlige balanse.

Dette er normalt fra naturens side. Det handler om overlevelse og viktige forsvarsbarrierer. Kroppen og hodet skal være i alarmberedskap i en periode etter opplevd traume, for at vi skal lære. Hjernen husker spesielt godt det som innebærer fare for oss og vil unngå at vi skal bli overrasket på ny. Alarmklokkene ringer tidlig når noe minner om det som skjedde. Slik lærer vi å unngå fare eller håndtere fare bedre.

Når et barn utsettes for psykiske, fysiske og seksuelle overgrep er faren imidlertid aldri over. Det betyr at produksjonen av stresshormoner fortsetter, og dermed fortsetter også orienteringsrefleksen uavhengig av situasjon. Det traumatiserte barnet er nærmest i konstant alarmberedskap med en organisme som hele tiden er rettet inn mot å flykte eller å slåss. Eller å gi opp og "spille død", slik Dag Nordanger forklarte i videoen. Det utsatte barnet vil hele tiden lett feiltolke nye signaler som trusler og dermed utløse overreaksjoner. Når et barn blir traumatisert blir de alltid på vakt, forberedt på ny fare. Det klarer ikke å finne ro noe sted eller med noen.

Tilstanden av lett antennelig alarmberedskap kalles for hyperaktivering eller overaktivering. Et hyperaktivert barn vil ha behov for hjelp fra voksne til å regulere ytre stress og regulere ned følelsesnivået sitt. Andre traumatiserte barn opplever det motsatte, nemlig en hypoaktivering eller underaktivering. De kan trenge hjelp fra en voksen for å regulere opp følelsesnivået sitt. Dette vil du lære mer om i kapittelet om hvordan man følger opp volds- og overgrepsutsatte barn.

PTSD kan ikke diagnostiseres uten at symptomene som utvikler seg settes i sammenheng med en traumatisk hendelse. Denne hendelsens karakter skal være av usedvanlig truende eller katastrofal art; en hendelse som mest sannsynlig ville fremkalt sterkt ubehag hos de fleste. Det er imidlertid svært ulike hendelser som faller inn under denne definisjonen, og denne ulikheten bidrar til ulikhet i reaksjonsmønster og varighet. Vold og seksuelle overgrep mot barn er ofte ikke et avgrenset traume; barnet kan leve med trusler, vold og ulike former for psykiske eller seksuelle overgrep gjennom hele oppveksten, og dette vil ha innvirkning på det kliniske bildet.

For å få diagnosen PTSD, må man ha vært utsatt for en ekstrem belastning eller en alvorlig trussel mot liv eller helse. Hendelsen(e) og de emosjonelle reaksjonene knyttet til denne utgjør en ”stressor”. Barn som har opplevd en slik hendelse og har utviklet PTSD, vil i ulik grad ha symptomer på gjenopplevelse, unngåelse og økt fysiologisk respons.

Gjenopplevelse 
Ulike symptomer beskriver hvordan hendelsen kan gjenoppleves. Gjentatte og uønskede tanker og bilder fra det som skjedde kommer stadig tilbake både i våken tilstand og som drømmer. Mange opplever også såkalte “flashbacks” som er å oppleve at hendelsen, eller deler av det som skjedde, faktisk skjer igjen. I tillegg kan det å bli minnet om hendelsen vekke intense følelser eller fysiologiske reaksjoner.

Unngåelse 
Denne symptomgruppen inkluderer symptomer på unngåelse og følelsesmessig nummenhet. Det å unngå hendelsen kan skje på et indre plan; ved at barnet unngår å ta frem hendelsen i samtaler eller i tanker. Det samme kan skje på det ytre plan; barnet unngår å gjøre aktiviteter eller unngår steder som kan få barnet til å tenke på hendelsen.

Følelsesmessig nummenhet handler om at en kan oppleve at følelsene har endret seg, f.eks. at barnet får mindre interesse for aktiviteter som var viktige før hendelsen. Barnet føler seg fremmedgjort i forhold til nære familiemedlemmer eller venner, og opplever at følelseslivet har endret seg etter hendelsen.

Økt fysiologisk respons
Økt fysiologisk respons knyttet til autonome reaksjoner etter hendelsen gir bl.a. utslag i vansker med å sovne og hyppige oppvåkninger, redusert terskel for sinneutbrudd og vansker med å samle tankene. Sansene er i høyere beredskap enn ellers, og reagerer på lavere stimuli enn ellers, f.eks. kan smell i en dør vekke sterke reaksjoner. Barn blir urolige og ukonsentrerte, og kan vise endret atferdsmønster.

Medfødte temperamentskvaliteter og personlighetstrekk (som innadvendthet og utadvendthet) er eksempler på indre egenskaper som kan beskytte mot traumatisering.

Temperament er den affektive (følelsesmessige) siden av personligheten vår. De mest sentrale temperamentskvaliteter er aktivitetsnivå, humør (både smil, latter og gråt), fryktsomhet, affektregulering, frustrasjonstoleranse og utholdenhet. Det er store temperamentsforskjeller mellom nyfødte. Tvillingstudier har vist at temperament, særlig hvordan spedbarn reagerer på forandringer, og irritabilitet, til en viss grad er arvelig. Utviklingen av det individuelle temperamentet skjer gjennom et samspill mellom barnet og omgivelsene, der både barnets medfødte egenskaper, særtrekk ved omgivelsene, og deres gjensidige reaksjoner på hverandre spiller inn.

Man har også sett på mestringsstil (hvordan man løser utfordringer og problemer), tilknytningsmønster (hvordan man knytter seg til omsorgspersoner), og attribusjonsstil (hva man oppfatter som årsak til ytre hendelser og indre tilstander eller følelser).

Mestringsstil kan være problemorientert eller emosjonsorientert. Dette betyr at noen er mest opptatt av å fokusere på problemet for å finne løsninger, praktisk eller gjennom tenkning. Andre blir mer fokusert på de følelsesmessige reaksjonene på problemet og prøver å løse problemet gjennom regulering av egne følelser.

Attribusjonsstil kan være internaliserende eller eksternaliserende. Dette betyr at ett barn kan tilskrive årsaken til vonde hendelser til seg selv som person (internalisering - "Det var min skyld"). Et annet barn vil se andre personer eller situasjonelle forhold som årsak til vonde hendelser og ikke seg selv (eksternalisering).

Tilknytning er utvikling av sterke, følelsesmessige bånd mellom barn og omsorgsgiver som finner sted i løpet av barnets første leveår.Tilknytningsteorien ble opprinnelig utviklet av amerikaneren John Bowlby for å forstå og beskrive de prosessene som resulterer i et psykologisk bånd mellom barn og omsorgsgiver. Barnet har en genetisk betinget tendens til å søke nærhet og tilknytning til sine nærmeste omsorgspersoner for å bli beskyttet mot fare. Bowlbys medarbeider Mary Ainsworth har videreutviklet teorien gjennom å utforske individuelle forskjeller i tilknytningsmønster, hovedsakelig ut fra dimensjonene trygg og utrygg. Forskjeller i tilknytningsmønster tilskrives primært ulik grad av tilgjengelighet og sensitivitet hos omsorgspersonen for barnets signaler og behov.

Mary Ainsworth beskriver fire tilknytningsmønster:

Tilknytningsstil	Typisk atferd
Trygg tilknytning	Karakteriseres av at barnet kan ha tillit til at forelderen er tilgjengelig, som en trygg base. Barnet kan uttrykke emosjoner og tilknytningsbehov åpent og direkte, og det evner å balansere nærhet og autonomi fleksibelt.
Utrygg tilknytning, type engstelig–ambivalent	Har barnet gjort erfaringer med at forelderens tilgjengelighet veksler, inkonsistent med dets egne behovssignaler. Forelderens uforutsigbarhet er truende for barnet. For å håndtere dette og sikre seg forelderens tilgjengelighet, svarer barnet med å bli overresponderende på tilknytningsbehov og øke det affektive engasjementet.
Utrygg tilknytning, type engstelig–unnvikende	Oppstår ved forelderens mer konsekvente avvisning av barnets tilknytningsbehov. Barnet har lært seg at tydelige emosjonsuttrykk, særlig negative, fører til at forelderen blir enda mer utilgjengelig. Strategien for å håndtere dette og sikre seg en optimal nærhet og trygghet blir for barnet å undertrykke emosjoner og minimalisere tilknytningsbehov.
Desorganisert tilknytningsmønster	Barnet kan vise både unngåelsesatferd og ambivalens. Det har særegne symptomer for eksempel i form av å «fryse» bevegelser, utføre stereotype bevegelser, utføre motsetningsfylte handlinger, bli stirrende og kontaktfjern. Det desorganiserte i strategien kommer av at barnet er stilt overfor en uløselig situasjon, nemlig at barnet er avhengig av forelderen som en tilknytningsperson samtidig som det er forelderen som representerer kilden til frykt og utrygghet.

Det er ikke slik at det å ha en viss type temperament, personlighet, mestringsstil, attribusjonsstil eller tilknytningsmønster i seg selv vil motvirke skadene etter vold og seksuelle overgrep. Helheten er også her mer enn summen av delene. Likevel er det grunn til å tro at visse kombinasjoner av disse evnene og egenskapene vil gjøre noen barn mer robuste enn andre.

I den senere tid har man forsket mye på så kalt resiliens, som på norsk ofte kalles motstandskraft. Dette er en benevnelse på en sammensatt evne til å håndtere stress og store påkjenninger. Man har også sett på evne til mentalisering, som er evnen til å tolke egne og andres handlinger, følelser, tanker og motiver. Volds- og overgrepsutsatte barn som skårer høyt på resiliens og mentaliseringsevne skårer ofte lavere på ulike traumesymptomer.

Tidligere traumatiske belastninger vil kunne svekke disse evnene og gjøre barnet mer såbart ved retraumatisering (nye traumer).

Vi vet ikke nok til å si om utsatte barn med psykiske lidelser, psykisk utviklingshemming eller gjennomgripende utviklingsatferdsforstyrrelser blir mer eller mindre traumatisert enn andre barn som opplever samme type krenkelse. Vi vet bare at de er i høyere risiko for å bli utsatt.

Den aller viktigste ytre faktoren som avgjør grad av traumatisering er kvaliteten på de(n) primære omsorgspersonen(e). Traumeutsatte barn som omgående blir tatt hånd om av en trygg, nær og forståelsesfull omsorgsgiver vil jevnt over klare seg bedre enn et tilsvarende traumatisert barn som overlates mer eller mindre til seg selv. Foreldre med svak, men tilstrekkelig omsorgsevne for et ikke-traumatisert barn vil kunne trenge mye støtte fra deg dersom barnet blir utsatt for et traume. Dette får du lære mer om i kapittelet om oppfølging.

Enkelte sider ved det konkrete traumet kan ha betydning for grad av traumatisering:

• Type vold eller seksuell handling
• Grad av tvang/vold
• Grad av smerte/frykt
• Relasjon til utøver
• Mulighet til å kjempe imot/flykte fra overgrepet
• Ett enkelt eller gjentatte overgrep
• Overgrepsrelasjonens varighet (for eksempel ved incest)
• Det enkelte overgreps varighet

Forskningen på slike ytre omstendigheter, eller situasjonelle faktorer, er imidlertid ikke entydig i sine resultater.