Kortison

Kortison

Her gjennomgås bruk av kortisoner (steroider) i praksis med kliniske eksempler. Viktige momenter er kortisonfrykt, valg av rett preparat, nedtrapping og vedlikeholdsbehandling.

Forskjellige kortisonpreparater

Innledning

Lokale kortisoner er ryggraden i moderne eksembehandling. Ser vi bort fra systemiske kortisoner og immunsuppressiva, har ingen andre midler en så sterk kløedempende effekt som lokale steroider. Riktig brukt har denne medikamentgruppen svært sjeldent bivirkninger. Steroidfrykt hos pasienten (og evt. legen), vansker med å velge rett preparat og tilpasning av vedlikeholdsbehandling er utfordringer man står overfor i den kliniske hverdagen. Preparatene finnes som kremer, salver og flytende (oppløsning eller liniment). Salve tåles bedre på følsom og irritabel hud. De fleste pasienter foretrekker ofte krem da dette føles mindre klissete på huden. På væskende forandringer brukes vanligvis krem. Til hodebunnen eller til enkeltstående hudsprekker brukes flytende midler. Liniment svir vanligvis noe mindre enn alkoholbaserte oppløsninger.

Virkningsmekanisme

Kortison virker ved at blodkar trekker seg sammen og betennelse dempes. Det er en symptomatisk effekt og selve sykdommen påvirkes ikke direkte. Effekten kan likevel være avgjørende for om behandlingen lykkes eller ikke. Ved siden av kortison må annen behandling (fuktighetskremer, kontroll av utløsende/forverrende faktorer) sørge for stabil bedring over tid. Forebyggende tiltak er særdeles viktig.

Inndeling av preparater

I Europa deles kortisoner til bruk på huden vanligvis inn i 4 grupper i forhold til hvor sterke de er. Inndelingen er basert på kortisonstoffenes evne til å trekke sammen blodkar i huden. Jo kraftigere effekt på blodkar, dess "sterkere" gruppe. Gruppe 1 representerer de svakeste virkestoffene, gruppe 4 de sterkeste. I hver gruppe (bortsett fra gruppe 4) finnes også preparater tilsatt antibiotika/antiseptika. Det er ikke bare styrken til kortisonet som avgjør hvor god effekten på eksemet er. Salvegrunnlaget ("vehikkelen") som skal sørge for at kortisonet kommer inn i huden spiller også en stor rolle. Derfor kan pasienter oppleve at to kremer eller salver i samme kategori likevel ikke virker like godt i praksis.

Kommentar: Det finnes forskjellige systemer for gruppeinndeling. Enkelte forfattere opererer med syv grupper der gruppe 1 er sterkest og gruppe 7 svakest. Vær oppmerksom på dette ved litteraturstudium.

Gruppe 1

Eksempler: Hydrokortison, Mildison. Med antibiotika/antiseptika: Fucidin-Hydrokortison.
Bruk: Eksem på øyelokk. Lett eksem på hele kroppen.

Gruppe 2

Eksempler: Apolar (med/uten dekvalin), Locoid. Med antibiotika/antiseptika: Kenacutan, Terra-Cortril.
Bruk: Eksem i ansiktet, aksillært og genitalt (obs: ikke dekvalinholdige på genitalia). Lett-moderat eksem på kroppen.

Gruppe 3

Eksempler: Betnovat (med/uten chinoform), Elocon, Ibaril. Med antibiotika/antiseptika: Betnovat med chinoform.
Bruk: Håndeksem. Moderat-kraftig eksem på kroppen.

Gruppe 4

Eksempler: Dermovat
Bruk: Sjeldent ved atopisk eksem. Brukes ved andre hudlidelser.

Valg av preparat

Flere forhold spiller inn når preparat skal velges:

1. Pasientens alder
2. Lokalisasjon av eksemet på kroppen
3. Sekundær infeksjon eller ikke
4. Akutt eller kronisk eksem

Alder

Barn trenger svakere kortisoner enn voksne. Generelt brukes kortisoner i gruppe 1 og 2. Sterkere preparater kan bli nødvendig i perioder. Konferer med hud eller barnelege. Vær oppmerksom på den kortison forsterkende effekten det er i naturlig okklusjon i hudfolder (under armer, intertriginøst, genitalt). Det gjelder spesielt de minste barna (opptil 3-4 år). Se også figur K-1.

Krem eller salve?

Hver pasient vil ofte ha konkrete preferanser og det skal man ta hensyn til. Generelt kan man sette opp følgende retningslinjer:

• Krem føles mindre klissete enn salve
• Salve svir generelt noe mindre på sår hud og/eller sprekker (ragader)
• Krem er å foretrekke på væskende lesjoner
• Liniment svir generelt noe mindre enn oppløsning (f.e. i hodebunnen)

Lokalisasjon

På bestemte hudområder skal kun svakere kortisonpreparater brukes. Det gjelder ansikt (særlig rundt øynene), intertriginøse områder (under armene, bryster, i lyskene) og genitalia. Her brukes maksimalt midler fra gruppe 2, rundt øynene og på øyelokk gruppe 1. Hudleger kan gjøre unntak fra denne regelen, særlig ved behandling av andre hudsykdommer enn eksem.

På områder med fortykket hud (f.e. fotsåler) trengs sterkere preparater.

Kortisoner tilsatt dekvalin skal ikke brukes på genitalia da det er beskrevet alvorlige følgetilstander («dekvalinnekrose»). Generelt er det økt fare for sensibilisering (og allergiutvikling) når kortisoner tilsatt antibiotika/antiseptika brukes.

Figur K-1. Illustrasjonen viser hudområder der svakere kortisonpreparater skal brukes. Oransj: Kvinner og menn. Fiolett: Kvinner.

Sekundær infeksjon

Ved sekundære infeksjoner brukes gjerne kortisoner med antibiotika/antiseptika. Det er viktig at infeksjoner i tillegg også behandles på annen måte, se modul 2. I spesielle situasjoner (kraftige infeksjoner, Eczema herpeticum) bør man avvente bruk av steroider på de affiserte hudpartiene.

Akutt eller kronisk eksem

Ved akutte utbrudd med sterk kløe er rask symptomkontroll svært viktig. Derfor kan man i tvilstilfeller heller velge et litt sterkere preparat som etter kort tid evt. kan erstattes med et svakere middel. Vurder alltid om det er sekundær infeksjon.

I den kroniske fasen kan man tillate seg en litt mindre aggressiv tilnærming hva kortisoner angår. Et unntak er lichenifikasjon (dvs. læraktig fortykket hud, noe rødme, evt. kloremerker, se bilde 1-6 i avsnittet "Eksempler"). Da er det ofte nødvendig med gruppe 3 kortison i flere uker.

Andre viktige momenter ved kronisk eksem er bruk av rett type fuktighetskrem og behandling av infeksjon. Kortisonpreparater tilsatt antibiotika kan være nødvendig i en kort periode (som oftest ca. 1-2 uker).

Dosering

De fleste kortisonpreparater kan smøres inntil 2 ganger daglig. Studier har vist at smøring 2 ganger daglig i praksis gir liten tilleggseffekt sammenliknet med smøring 1 gang daglig. Smøring 2 ganger daglig kan likevel være hensiksmessig for de mest uttalte eksemene.

Enkelte midler har 1 gang daglig som maksimal dosering, f.e. Elocon.

Nedtrapping

Kortisoner kan ikke brukes kontinuerlig (dvs. daglig) over lang tid pga fare for bivirkninger. Begrepet «lang tid» kan være diffust og er avhengig av bl.a. lokalisasjon på kroppen, preparatets styrke og pasientens alder, men som regel tenker man i størrelsesorden uker-måneder. Det finnes forskjellige doseringsopplegg slik at huden får pauser innimellom. Se neste side "Praktisk bruk av kortison".

Forsterkende effekter - okklusjon

Okklusjon (tildekking) forsterker kortisonets effekt betydelig. I praksis kan man bruke plasthansker eller kjøkkenplast (f.e. «Glapak»). Huden smøres med salve eller krem og dekkes til med plast. Virketiden er 5-7 timer (eller kortere om pasienten merker ubehag eller irritasjon), så tas plasten av. Dette kan gjøres om natten. Denne teknikken kan med fordel brukes til behandling av infiltrerte ("tykke") eksemforandringer på hender og føtter.

Duoderm plaster er godt egnet til okklusjon av små hudområder (f.e. typiske kløeknuter eller «noduli»). Under Duoderm må flytende kortison brukes ellers vil ikke plasteret holde seg på huden. Intertriginøse hudområder (aksiller, under brystene og genitalt) gir en naturlig okklusiv effekt. Her skal ikke okklusjonsbehandling gjennomføres.

Obs: Okklusjon av større hudområder (f.e. en hel hånd eller fot) hos spebarn/mindre barn må unngås pga. av fare for systemisk absorpsjon av steroider. Konferer med hud eller barnelege.

Praktisk bruk av kortison

Lokale kortisonpreparater må tilpasses individuelt i forhold til pasienten og det kliniske bildet. Målet er å oppnå rimelig symptomkontroll innen 1 uke (dvs betydelig mindre kløe og rødme). Ved utbredte eksemforandringer må ofte forskjellige preparater brukes alt etter hvilket område på kroppen det gjelder. Kortisonbehandlingen kan deles inn i 3 faser:

1. Behandlingsfasen: Kortison brukes daglig. Denne perioden kan vare fra noen dager til flere uker. I løpet av denne fasen skal eksemet komme under kontroll, dvs. at kløens intensitet skal avta betydelig eller forsvinne helt. Rødmen i huden skal blekne.
2. Nedtrappingsfasen: Når man har oppnådd kontroll, startes nedtrappingen. Det gis gradvis mindre kortison. Illustrasjonen under viser et vanlig oppsett. Man går ned med smørehyppigheten fra to ganger daglig til en gang daglig, så til en gang daglig annenhver dag og så til en gang daglig 2-3 dager/uke.
3. Vedlikeholdsfasen: For å hindre tilbakefall gis kortison to ganger ukentlig som vedlikeholdsbehandling. Dette gjelder selv om eksemet tilsynelatende er borte. (Man smører primært de hudområdene der det har vært eksem.)

Obs: For at denne strategien skal fungere, er det alltid nødvendig med tilleggsbehandling slik som fuktighetskremer, spesielle tiltak mot evt. infeksjoner og selvfølgelig unngåelse av utløsende/forverrende faktorer.

Illustrasjonen viser et vanlig opplegg for nedtrapping av lokale kortisoner. Flere andre finnes.

En alternativ løsning er å skifte fra et sterkt kortison til et svakere preparat underveis. Men eksemet må være under kontroll først!

Nedtrapping er ikke nødvendig dersom eksemet blir helt borte i løpet av en uke. Det kan være tilfelle ved svake eksemer.

Samtidig bruk av fuktighetskrem

Regelmessig bruk av fuktighetskrem flere ganger daglig er en hjørnestein i all eksembehandling. Det er ingen absolutt regel for valg av rekkefølge, men man anbefaler ofte å smøre kortison først. Etter ca. 10-15 min kan fuktighetskrem påsmøres.

Oppfølging av behandlingen

De fleste pasienter har behov for tett oppfølging når kortison skal trappes ned. Mange er engstelige for bivirkninger og trapper for raskt ned. Første kontrolltime kan gjerne settes opp etter ca 10 dager. Man får da muligheten til å kontrollere behandlingseffekten og evt. justere intensitet og varighet av kortisonbehandlingen.

Systemiske steroider

Behandling med kortisontabletter (f.e. Prednisolon) brukes enkelte ganger i spesielt vanskelige tilfeller. For voksne gis ofte 20-30 mg første uken, deretter nedtrapping over 2-3 uker. Pasienten slipper ikke å fortsette med god lokal behandling. Mange får likevel følelsen av at dette er en lettvint løsning. Denne behandlingen krever derfor et godt og nært samarbeide med pasienten og passer best for leger med erfaring innen eksembehandling.

Fingertupp-enheten - Hvor mye kortison skal påføres?

En fingertupp-enhet er definert som mengden kortisonsalve som er nødvendig for å dekke huden på pekefingeren fra tuppen til første hudfold på innsiden av fingeren (uten å gni kremen ut), se bildet.

Tuben skal per definisjon ha en 5 mm stor åpning. Dette tilsvarer da 0,43 g salve hos kvinner og 0,49 g salve hos menn.

Tabell 1 viser hvor mange slike fingertupp-enheter som trengs for å behandle ulike hudområder hos voksne. En tilsvarende oversikt for barn gis i tabell 2  - merk at det her alltid refereres til en voksen fingertupp! Forventet forbruk ved smøring 1 x daglig over en 4 ukers periode er vist i tabell 3 og 4.

Tabell 1 – Fingertupp-enheter, voksne

Antall fingertupp-enheter som trengs for en gangs påføring av kortisonsalve, avrundet til nærmeste ½ enhet.

Tabell 2 – Fingertupp-enheter, barn

Antall fingertupp-enheter som trengs for en gangs påføring av kortisonsalve, avrundet til nærmeste ½ enhet. Obs: Det refereres til en voksen fingertupp!

Tabell 3 – Månedsforbruk, voksne

Mengde i gram ved bruk 1 x daglig i 4 uker (avrundet til nærmeste 5-tall)

Tabell 4 – Månedsforbruk, barn

Mengde i gram ved bruk 1 x daglig i 4 uker (basert på FTU-tabell, avrundet til nærmeste 5-tall)

Angivelsene kan brukes i opplæringen av pasienter slik at usikkerheten vedrørende kortisonforbruk forhåpentligvis kan begrenses. Disse verdiene er selvfølgelig veiledende og må anvendes med skjønn!

Bivirkninger av kortison

De vanligste bivirkninger ved bruk av lokale kortisonpreparater (salver, kremer, oppløsninger) er:

Acne

• Kan ses ved systemisk eller lokal terapi. Steroidindusert acne likner på vanlige kviser, men kan ses på atypiske lokalisasjoner.
• Bivirkningen er reversibel.

Allergisk kontaktdermatitt

• Allergi kan oppstå mot tilsetningsstoffer eller kortisonet. Faren er størst ved kremer og minst ved salver da salver inneholder færre konserveringsmidler. Obs: Allergisk kontaktdermatitt mot et kortison er vanskelig å oppdage. Mistanke oppstår når behandlingen svikter eller pasienten får hurtige tilbakefall. Kontakt hudlege.
• Bivirkningen er ikke reversibel (allergien er varig).

Atrofi

• Huden blir tynn. Obs: Dette blir av mange pasienter ofte forvekslet med den terapeutiske effekten når hevelse oppstått som følge av eksemet går tilbake. Pasienten må informeres om at dette ikke er en bivirkning.
• Bivirkningen er delvis reversibel.

Hypopigmentering

• Ved langvarig bruk kan huden bli lysere. Obs: Dette kan lett forveksles med lyse områder som skyldes langvarig eksem i seg selv.
• Bivirkningen er delvis reversibel.

Økt hårvekst (hypertrichose)

• Vanligvis ses lite fremtredende tynt hår.
• Bivirkningen er delvis reversibel.

Maskering av infeksjoner

• Kan ses ved bakterielle og soppinfeksjoner ("Tinea incognito").
• Bivirkningen er reversibel.

Klissete hud

• Dette er en viktig "bivirkning" for mange pasienter, særlig menn. Resultatet kan være at pasienten ikke bruker preparatet. Kremer føles generelt mindre klissete. La pasienten komme med tilbakemeldinger. Dersom behandlingen rent praktisk ikke er forenlig med jobbsituasjonen kan sykemelding være aktuelt.
• Bivirkningen er reversibel.

Perioral dermatitt/Rosacea

• Eksemlignende forandringer (delvis med kviser) i ansiktet, spesielt rundt munnen.
• Hyppigst hos unge kvinner, kan forekomme hos barn.
• Bivirkningen er reversibel.

Forsinket sårtilheling

• Ved eksem er dette sjeldent et problem. Infisert eksem kan behandles med kortison selv om det ses mindre ulserasjoner (forutsatt at infeksjonen også behandles).
• Bivirkningen er reversibel.

Striae

• Ses typisk på abdomen, sete og lår.
• Bivirkningen er ikke reversibel.

Sviing og brenning

• Ved hissig eksem svir det meste som påføres huden. Dette kan behandles med en fuktighetskrem som pasienten tåler (evt. vaselin) og evt. kaliumpermanganatbad (tynt!) og Burows maske.
• Bivirkningen er reversibel.

Systemisk absorpsjon

• Acne, Cushing syndrom og veksthemning pga påvirkning av hypofysen kan ses ved stort overforbruk av lokale kortisoner over lang tid (som regel flere måneder - kortere ved bruk av gruppe 3 og 4 preparater). Obs: Spebarn og premature. Pga relatitvt større hudoverflate er det større risiko for systemisk påvirkning!
• Bivirkningen er delvis reversibel.

Teleangiectasier

• Små fremtredende blodkar i huden. Spesielt utsatt er ansiktet.
• Bivirkningen er delvis reversibel.

Eksempler

Her vises eksempler på atopisk eksem og hvilken kortisontype som egner seg til behandling. Varigheten av kortisonbehandlingen er veiledende og vil variere mellom individer. Fuktighetskrem er obligatorisk.

Bilde 1-1. Voksen person med akutt hissig eksem. Behandles best med gruppe 3 kortison morgen og kveld. Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe, mindre rødt). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 2-3 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling kan bli nødvendig).

Bilde 1-2. Barn med moderat eksem. Behandles best med gruppe 2 kortison morgen og kveld (evt. gruppe 3). Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe, mindre rødt). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 2-3 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling må påregnes, spesielt om tilstanden har vart lenge).

Bilde 1-3. Barn med lite fremtredende eksemflekker. Behandles best med gruppe 2 kortison morgen og kveld. Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe, mindre rødt). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 2 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling kan bli nødvendig).

Bilde 1-4. Ungdom med nuppete og litt eksematisert hud på overarmen. Behandles best med gruppe 2 kortison morgen og kveld. Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe, mindre rødt). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 1-2 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling kan bli nødvendig).

Bilde 1-5. Ungdom med lichenifisert eksem og kloremerker nær håndleddet. Tilstanden har åpenbart vart en god stund, kanskje i mange måneder. Behandles best med gruppe 3 kortison morgen og kveld. Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 3 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling må påregnes).

Bilde 1-6. Barn med moderat eksem på håndrygg og håndledd (Ved palpasjon vil man kjenne noe infiltrasjon). Behandles best med gruppe 2 kortison morgen og kveld. Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe, mindre rødt). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 2 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling kan bli nødvendig).

Bilde 1-7. Barn med flekkvist eksem i pannen. Behandles best med gruppe 2 kortison morgen og kveld. Nedtrapping starter når det er blitt tydelig bedre (mindre kløe, mindre rødt). Total tid med kortisonbehandling anslås til ca. 2 uker (fortsatt vedlikeholdsbehandling kan bli nødvendig). Ved behandlingssvikt forsøkes gruppe 2 kortison med antibiotika og Burows maske.

Steroidofobi

Mange pasienter er skeptiske til å ta i bruk kortisonpreparater og professor Ingvard Wilhelmsen tar opp viktige spørsmål omkring dette:

• Hva er steroidofobi?
• Skal man akseptere kortison i behandlingen av eksem?
• Er det forskjell på kortison tabletter og kremer/salver?
• Hvordan forholder man seg til det å ha eksem?

Fra www.eksemskolen.no

Viktige begreper

Barriere
Hudens ytre lag, epidermis, fungerer som en beskyttende barriere ("grense") mot ytre påvirkninger som sol, vann, mikrober o.l. Hudens barrierefunksjon er langt mer avansert enn tidligere antatt med bl.a. immunforsvar og reguleringssystem for hudens vanninnhold.

Calcineurinhemmer
En ny type medikamenter uten kortison (synonymt "kalcineurininhibitor"). Brukes i eksembehandling som krem/salve (f.e. Protopic, Elidel).

Intertriginøse hudområder
Hudpartier der hud berører hud, f.e. i armhulen, under brystene på kvinner, i genitalia.

Kortison
En gruppe naturlig forekommende hormoner i kroppen (synonymt "steroid"). Finnes kunstig fremstilt og brukes som medikament, både til lokalt og innvortes bruk. Kortisoner har en god betennelsesdempende og kløedempende virkning, men med fare for bivirkninger ved feil bruk.

Krem
Middel på olje/vann-basis (emulsjon) til innsmøring på huden. Fetere enn lotion, mindre fet enn salve.

Liniment
Flytende middel til hudbehandling.

Lotion
Vandig middel med lavt fettinnhold. Lite egnet til tørr eksemhud. Markedsføres også som "milk".

Nedtrapping
Kortisoner må som regel gradvis trappes ned før man kan stoppe helt. En nedtrappingsplan bør tilpasses individuelt.

Okklusjon
Behandlingsteknikk der huden dekkes til ved hjelp av plasthansker eller glapak (eller spesielle plastre som f.e. Duoderm) for å gi en sterkere virkning av f.e. kortisonkrem.

Oppløsning
Flytende middel til hudbehandling.

Salve
Middel på olje/vann-basis (emulsjon) til innsmøring på huden. Fetere enn krem og lotion.

Steroidofobi
"Kortisonskrekk" kan forekomme både hos pasient og lege. Frykt for bivirkninger gjør at man enten ikke bruker kortison i det hele tatt eller i for kort tid og/eller med for svake preparater.