Innleggelse på sykehus

Innleggelse på sykehus

Hva skjer med eksempasienten som blir innlagt på sykehus? En innleggelse har som hovedhensikt å gi pasienten intensivert behandling. Dette skjer ved at man nøye vurderer behandlingen som er gitt så langt og lager et tilpasset behandlingsopplegg som i all hovedsak baserer seg på de samme prinsipper som behandlingen hjemme. Som oftest får pasienten starte opp med lysbehandling dersom dette er mulig (obs alder).

Etter vårt syn bør et opphold på sykehus også innbefatte systematisk opplæring til pasienten og evt. pårørende. Siden tiden kan være knapp på en travel sengepost, rekker man ofte ikke å gå gjennom alt man kunne tenkt seg. Praktiske prosedyrer prioriteres gjerne, men det er viktig å ha litt tid sammen med pasienten for å finne ut hva det største behovet er akkurat der og da. Spørsmål om allergi er noe de fleste er opptatt av. Det kan også være nødvendig å informere om ulike støtteordninger og rettigheter (stønader til behandlingsutgifter, økt sykefravær osv). Her vil man på de fleste sykehus kunne få bistand fra sosionom.

Dersom det er mulig, bør man tilstrebe å følge pasienten opp på poliklinikken ikke altfor lenge etter utskrivelse. Dette bør fortrinnsvis gjøres av leger og sykepleiere med interesse for atopisk eksem. Siden sykdommen er såpass vanlig, vil kun et mindretall av pasientene få en regelmessig oppfølging hos spesialist

Lysbehandling

Atopisk eksem og sollys

De fleste pasienter med atopisk eksem vil kunne oppleve bedring av sitt eksem i sollys. Behandling av atopisk eksem ved hjelp av naturlig sollys tilbys barn over 3 år i form av et tre ukers opphold på Gran Canaria i regi av Rikshospitalet. Sollys inneholder ultrafiolett lys type A (UVA) og type B (UVB). UVA er langbølgete ultrafiolette stråler i området 320 til 400 nanometer. UVB er kortbølgete ultrafiolette stråler i området 280 til 320 nanometer. Smalspektret UVB rundt 311 nanometer kalles TL01. Det er UVB som har best effekt på hudsykdommer. UVA/UVB fører til fortykning av huden og immunforsvaret dempes. Fortykningen av huden gjør at hudbarrieren styrkes, den blir mer motstandsdyktig mot ytre påvirkninger. Overaktiviteten i immunforsvaret som sees hos pasienter med atopisk eksem, reduseres ved lysbehandling.

Lysbehandling

Pasienter med kronisk moderat atopisk eksem har ofte god effekt av lysbehandling med TL01 eller UVA /UVB, gjerne i kombinasjon med kortisonkremer. Det kreves samarbeid mellom pasienten og personalet, det er derfor en nedre aldersgrense på 4 år for å gjennomføre lysbehandling.

Behandlingen utføres ved alle hudavdelinger og hos privatpraktiserende hudleger. Ved generalisert eksem foregår behandlingen i lyskabinett. Pasienten utstyres med briller for å skjerme øynene og truse for å beskytte kjønnsorganene. På henvisningsskrivet skriver legen pasientens hudtype, dosering av første lysmengde baserer seg på hudtypen. Personalet er trenet til å utføre lysbehandlingen. Første lysbehandling begynner på lav lysstyrke, som økes gradvis ved hver behandling. Pasienten må gå til lysbehandling 2 til 3 ganger i uken over en 6 til 8 ukers periode. Effekten ser man vanligvis først etter 10 behandlinger. Etter rundt 20 behandlinger er det vanlig med en legekontroll.

Akutt forverring av atopisk eksem kan ha god effekt av UVA-behandling. Man vil da starte med UVA i kombinasjon med kortisonkremer. Når eksemet roer seg, kan man gå over til TL01 eller UVA/UVB.

Forberedelser før lysbehandling

Et infisert utslett må alltid behandles før lysbehandlingen starter.

For å få best mulig effekt av lysbehandlingen bør pasienten forut for behandlingen dusje eller bade, og bruke dusj eller badeoljer. Pasienten bør vente med å påføre kortisonkremer til etter behandlingen, ev minst 2 timer før. Kremer med tacrolimus og pimecrolimus, som ikke inneholder kortison, er ikke anbefalt brukt ved lysbehandling.

UVA og UVB kan føre til keratitt og utvikling av grå stær, pasienten må derfor benytte beskyttelsesbriller. Kjønnsorganene har tynn, sensitiv hud og beskyttes med plagg.

Bivirkninger av UV-stråling på huden

Lysbehandlingen fører til hudtørrhet. Pasienten må derfor smøre seg oftere enn vanlig med fuktighetskrem. UVB-behandlingen kan ved for høy dosering gi solbrenthet. Langvarig behandling kan medføre hurtigere aldring av huden, hyperpigmentering og økt risiko for hudkreft. Det er derfor retningslinjer om maksimalt 50 behandlinger per år.

Noen pasienter vil kunne oppleve å få soleksem som må behandles med kortisonkremer. Andre vil kunne oppleve hyperpigmentering i ansiktet (chloasme) eller rødhet i ansiktet. Disse må da beskytte ansiktshuden med en hette eller solfaktorkrem med høy solfaktor.

Herpes labialis (forkjølelsessår) kan fremkalles av UV-stråler. En ubehandlet lokal herpesinfeksjon kombinert med lysbehandling kan i verste fall føre til et såkalt eczema herpeticum, som innebærer at herpes viruset sprer seg og pasienten får et uttalt utslett over større kroppsflater og nedsatt allmenntilstand.

Noen medikamenter, bl.a. tiazider, tetracykliner, leddgiktsmedisiner, A-vitaminliknende legemidler og visse hjertemedisiner kan føre til lysreaksjoner i huden. Se også informasjon fra Legemiddelverket.

Praktisk gjennomføring

Før lysbehandlingen starter, må man gjennom anamneseopptak skaffe seg en oversikt over hvor følsom pasientens hud er overfor sollys. Vi anbefaler å bruke faste lysskjemaer til dosering av lysstyrken slik at en pasient med veldig følsom hud doseres etter lysskjema 1, mens en person som man regner med tåler lys godt, kan få lysskjema 3. Dette forenkler arbeidet for personalet. Ikke så sjeldent avviker man fra det fast oppsatte skjemaet for å oppnå optimal effekt. Legen må da skrive ned lysdosen ut fra en individuell vurdering. Det er viktig å kontinuerlig følge pasientens hud med tanke på rett lysdosering. Pasienter med atopisk eksem tolererer ofte overdosering dårlig (i motsetning til f.e. pasienter med psoriasis). Ved bruk av kombinasjonslys UVA/UVB kan UVA-dosen gjerne begrenses til maks. 2 slik at de mest følsomme pasientene unngår irritasjoner i huden pga varmeutviklingen fra lysrørene.

Grensestråler (Bucky-behandling)

---

Bucky-apparat

Grensestråler er en form for røntgenstråler som trenger få millimeter inn i huden. Ved lokalisert eksem som er vanskelig å behandle kan grensestråler benyttes. Ved eksem på hender og kropp er det vanlig med 4-6 behandlinger med 3-4 Gray med 1 ukes intervaller. Maksimal livstidsdose er vanligvis 100 Gray. Bivirkningene av grensestråling kan være pigmentforandringer og tynn hud samt økt risiko for hudkreft.

Systemisk behandling

Dersom pasienter ikke responderer på generelle forebyggende tiltak, lokale kortikosteroider, lokale calcineurinhemmere eller fototerapi, kan det være aktuelt å behandle pasienter med systemiske immunmodulerende midler. Det er viktig å samtidig bruke lokale midler som kan forhindre residiv etter at det immunmodulerende middelet skal seponeres.

Indikasjonsområde for systemisk behandling

• generalisert, kronisk og invalidiserende atopisk eksem
• kronisk, lokalisert eksem, som for eksempel håndeksem
• kronisk eksem med komplikasjoner, som for eksempel gjentatte infeksjoner
• kronisk lokalisert eksem i relasjon til sanseorganer som reduserer deres funksjon, som for eksempel øyne
• kronisk eksem som påvirker pasientens evne til å utøve sitt yrke                     

Rangering av de systemiske behandlingsmodalitetene. Ved lokalisert håndeksem er Alitretinoin førstevalg.
	Første valg	Andre valg	Tredje valg	Fjerde valg	Femte valg
Barn	Cyclosporin	Azathioprin	Kortikosteroider1	Mycofenolat mofetil	Methotrexat
Voksne	Kortikosteroider1	Azathioprin	Cyclosporin	Mycofenolat mofetil eller Methotrexat

1. kun kortidsbehandling anbefales

 

Systemiske kortikosteroider

Kortikosteroider er ikke-selektive antiinflammatoriske midler som inhiberer Langerhans celler, neutrofile granulocytter, monocytter, lymfocytter, mast celler og proinflammatoriske cytokiner. De induserer lipokortin som inhiberer andre inflammatoriske mediatorer.(1)

Korte kurer med perorale steroider som prednisolon kan være aktuelt ved akutt forverring av atopisk eksem hos voksne mens man samtidig behandler med lokale midler eller i oppstartsfasen av et annet systemisk immunmodulerende middel. Prednisolon doseres 10-30 mg hos voksne. Man kan holde pasienten på denne doseringen i opptil 4 uker før man velger å trappe ned. Dersom behandlingen varer over 2-4 uker, bør man supplere med vit-D og calcium tilskudd. Langvarig behandling bør unngås på grunn av fare for Cushings syndrom, hypertensjon, glukose intoleranse, myopati, osteonekrose, glaukom og katarakt. Dosen bør reduseres gradvis idet akutt seponering kan føre til oppbluss av eksemet (2,3). Hos de mest alvorlig rammede vil man oppleve residiv etter seponering.

Et eksempel på nedtrappingsplan hos voksne:

Prednisolon 20 mg i 14 d, som trappes ned med 5 mg hver tredje dag til pasienten står på 5 mg. Denne dosen kan pasienten stå på til eksemet er borte og så trappe ned med 2,5 mg i uken til seponering.

Ved akutt oppbluss hos barn foretrekker man intensiv lokalbehandling og å supplere med fototerapi eller cyclosporin.

 

Cyclosporin (Sandimmun)

Cyklosporin binder seg til det T celle cytoplasmiske proteinet cyclophilin og inhiberer enzymet calcineurin. Dette fører til nedsatt T celle aktivering og en reduksjon av proinflammatoriske cytokiner(1).

Cyclosporin er et svært effektivt preparat ved atopisk dermatitt med raskt innsettende effekt (4,5,6). Effekten er doseavhengig. En bør starte med 2,5-5 mg/kg de første 2 ukene. En kan forvente en nedgang i sykdomsaktiviteten på 40% ved denne dosen allerede de første 2 ukene (4). Deretter bør man trappe ned til minste effektive dose mellom 1,5 og 5 mg/kg i løpet av 3 måneder (7). Etter 6-8 ukers behandling kan man forvente 50-60% klinisk bedring. Behandlingstiden bør begrenses til 2 år hos voksne og 3-6 mnd hos barn hvor den trappes gradvis ned (5,8). Eksemet residiverer oftest etter seponering. Preparatet er førstevalget hos barn med svært utbredt atopisk eksem, og den yngste studiepopulasjonen er ned i 1 års alder (4).

Cyclosporin er nefrotoksisk, og kjent for å kunne gi stigende kreatinin og hypertensjon. Ved stigende BT systolisk > 139 og diastolisk > 79 skal dosen reduseres med 25-50%. Hos noen må man dessuten legge til et antihypertensivum. Ved stigende kreatinin over 30%, skal den aktuelle dosen reduseres med 1 mg/kg. Blodtrykks- og kreatinin stigning er reversibelt og responderer godt på dosereduksjon, oftest innen 4 uker (9). Nefrotoksisitet og hypertensjon forekommer sjeldnere hos barn.

Øvrige bivirkninger er hodepine, tremor, hypertrichose, acne, parestesier, athralgier, kvalme og gingival hyperplasi. Det kan gi metabolsk påvirkning som hypomagnesemi, hypertriglyceridemi og hyperurikemi. På lang sikt kan det medføre økt risiko for non-melanoma hud kreft. Barn har ofte mindre bivirkninger og tolererer cyklosporinn bedre (1).

Behandlingen skal følges opp med blodtrykksmåling, urin-stix¹ og blodprøver. Medikamentinteraksjoner er svært vanlig ved cyclosporin, spesielt må man være oppmerksom på interaksjoner med antibiotika, nevroleptika, NSAIDs og p-piller (6).

1. Urin-stix skal tas av morgenurin, midtstrømsurin. Pasienten skal instrueres i vask av forhuden som holdes tilbake eller vask av vulva hvor kjønnsleppene holdes adskilt mens prøven tas. Forutgående seksuell aktivitet, trening eller menstruasjon kan gi falskt positivt svar. Ved protein eller blod utslag på urinen skal den mikroskoperes hvor man ser etter dysmorfe røde erytrocytter eller sylindre. Ved et slikt funn skal behandlingen seponeres, det kan tyde på nyreskade. Ved upåfallende urinmikroskopi kan urin-stiks kontrolleres uten å gjøre endringer i medikasjonen.

 

 

Azathioprin (Imurel)

Azathioprin er en purin-antagonist. Den omdannes til den aktive metabolitten 6-thioguanin, og de inaktive metabolittene 6-thiourinsyre og 6-methylmercaptopurin ved hjelp av tre enzymer. Et av enzymene er thiopurin-methyltransferase (TPMT). 6-thioguanin bygges inn i DNA til lymfocyttene og supprimerer dermed T-celle-, B-celle- og Langerhans-celle-aktivitet. (1,2,3,10)

Valg av dose avhenger av TPMT aktivitet idet 11% og 0,3% av befolkningen har henholdsvis intermediær og lav aktivitet av dette enzymet. Hos de med intermediær og lav aktivitet dannes mer av den aktive metabolitten 6-thioguanin og mindre av den inaktive metabolitten 6-methylmercaptopurin. Azathioprin kan hos disse føre til en tidlig og alvorlig benmargssuppresjon. Derfor skal genotypen eller fenotypen testes før oppstart. Ved homozygote normale alleler har pasienten normal TPMT aktivitet og doseres 2 mg/kg/dag som kan økes med 0,5 mg/kg/dag hver 4.-6. uke til 3 mg/kg/dag. Etter at sykdommen har gått i remisjon, kan man forsøke å trappe ned til minste vedlikeholdsdose. Ved heterozygote alleler har pasienten nedsatt aktivitet i sin TPMT. Disse pasientene doseres 1 mg/kg/dag. Pasienter med homozygote mutante alleler har ingen eller svært lav aktivitet i sin TPMT, hos disse bør man velge annen behandling (10). Ulempen med azathioprin er at det kan ta opptil 4-6 uker før effekten inntrer, maks effekt kan komme flere måneder etter oppstart. En kan forvente 37% klinisk bedring etter 12 uker (11). Ordinær behandlingstid er 1-2 år. Man kan oppleve langvarig remisjon etter endt behandlingsperiode. På slutten av behandligstiden bør pasienten gå over til lokale calcineurinhemmere som er med på å holde eksemet i remisjon.

De vanligste bivirkningene er kvalme og diare. De gastrointestinale plagene er mest uttalt de første ukene og avtar etter hvert. Øvrige bivirkninger er levertoksisitet, hypersensitivitetssyndrom, lymfomer, plateepitelcancer og opportunistiske infeksjoner. Isolerte cytopenier og benmargssuppresjon kan komme selv ved normal TPMT aktivitet (12).

 

Metotreksat

Metotreksat er en kompetetiv antagonist av enzymet dihydrofolat-reduktase. Det inhiberer DNA syntese og inhiberer dermed T-celle proliferasjon og migrasjon inn i vevet. Den inflammatoriske effekten kommer av økt adenosinproduksjon og ikke av selve metotreksat sin hemning av dihydrofolat-reduktase (1).

Metotreksat kan brukes som et alternativ til cyclosporin og azathioprin. Det finnes økende dokumentasjon på at metotreksat er en effektiv behandling mot atopisk eksem hos voksne (8,13). En randomisert kontrollert studie har vist lik klinisk bedring av metotreksat og azathioprin (14). Det er ingen publisert dokumentasjon på bruken av metotreksat ved atopisk eksem hos barn. Men mange internasjonale avdelinger har empirisk erfaring.

Oppstartsdosering er 10-25 mg en gang i uken, og 5 mg folsyre i uken. Ved manglende respons kan dosen trappes opp. Forventet effekt ses etter 4-12 uker, dessverre finnes ingen sammenliknbare effektmål i de ulike studier på klinisk bedring. Den lengste dokumenterte behandlingstiden er 2-3 år (15). Metotreksat bør tas på kvelden for å minimere bivirkninger som kvalme. Dersom pasienten går i remisjon utover noen måneder kan dosen trappes ned til minste vedlikeholdsdose. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon må doseres lavere enn normalt idet metotreksat skilles ut via nyrene. Det er kontraindisert hos pasienter med hepatitt, svært nedsatt leverfunksjon og hos gravide.

Folsyre motvirker bivirkninger av metotreksat, og 5 mg tas på 5-6 dager. Folsyre tas ikke den dagen metotreksat tas. Pasienter som har vansker med å administrere folsyre, kan bruke det daglig.

Bivirkninger er kvalme, oppkast, stomatitt, hepatotoksisitet, pancytopeni, akutt pneumonitt, lungefibrose, infeksjoner og lymfomer (16). På grunn av hepatotoksisiteten skal alkoholinntak være minimalt under behandlingen. Metotreksat er teratogent og nedsetter spermiogenesen. Kvinner og menn skal bruke prevensjon i 3 måneder etter avsluttet behandling (17).

 

Mycofenolat mofetil (CellCept)

Mycofenolat mofetil er en hemmer av purin syntesen. Den hemmer aktiviteten til enzymet inosin-monofosfat-dehydrogenase som i neste rekke nedsetter guaninnukleotider som trengs for DNA syntesen til T- og B-lymfocytter (1).

Det finnes flere små retrospektive og prospektive studier hos voksne og en retrospektiv studie hos barn med atopisk dermatitt (8,18,19,20). Mycofenolat mofetil viser svært god effekt i de fleste studier, selv om effektmålene ikke er sammenliknbare i de ulike studiene. Dosering hos voksne er 2-3 g/d. Hos små barn (ca 2-8 år) gis 40-50 mg/kg/d, og hos eldre barn og tenåringer (ca 8-16 år) gis 30-40 mg/kg/d. Små barn har en raskere hepatisk medikamentmetabolisme og trenger derfor en høyere dose. Effekten inntrer i løpet av 4 uker hos de fleste, mens noen trenger opptil 12 ukers behandlingstid før effekt (20). Behandlingstiden er utprøvd til 3-4 år hos voksne og opptil 2 år hos barn. Bivirknings- og sikkerhetsprofilen har vært svært god sammenliknet med annen etablert systemisk behandling for atopisk dermatitt.

De vanligste bivirkninger er oppkast, kvalme, diare og magesmerter. Disse kan forhindres ved å dele opp dosen til 2 eller 3 ganger i løpet av dagen. Cytopenier og lett forhøyning av leverenzymer kan forekomme. Faren for carcinogenese er uviss på grunn av kort erfaring med medikamentet.

Mycofenolat mofetil er foreløpig ikke en etablert behandling for atopisk dermatitt fordi det mangler randomiserte studier (8). En randomisert kontrollert studie viste raskere innsettende effekt av cyklosporin, men sammenliknbar effekt av den aktive metabolitten mycofenolatsyre og cyklosporin i vedlikeholdsfasen av behandlingen (21).

 

Alitretinoin (Toctino)

Alitretinoin er et vitamin A-syre-derivat og pan-agonist som binder seg til både retinoid-reseptorer og retinoid X-reseptorer. Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt. Den påvirker celleproliferasjon, differensiering og apoptose. I tillegg har alitretinoin både immunmodulerende og antiinflammatorisk effekt. I motsetning til andre vitamin A-syre-derivater påvirker den ikke talgproduksjonen (22,23).

Indikasjonen for alitretinoin er kronisk alvorlig håndeksem som kan ha mange bakenforliggende årsaker som atopisk eksem, kontakteksem av irritativ eller allergisk type og psoriasis. Den beste dokumentasjonen skriver seg fra BACH-studien, en randomisert dobbelt-blind placebo-kontrollert studie med over tusen pasienter randomisert til henholdsvis alitretinoin 10 mg, 30 mg eller placebo i 24 uker. I armen med 30 mg alitretionin opplevde 47% av pasientene god respons (23). Det er foreløpig kun en klinisk observasjonell publikasjon på alitretinoin og dens effekt på atopisk eksem hvor den har virket lovende (24).

Startdosen er 30 mg en gang daglig og tas med måltid som firedobler opptaket og minsker variabiliteten. Man kan forvente effekt innen 3 måneder. Pasienter med full tilheling av eksemet i løpet av 12-24 uker kan seponere behandlingen. Pasienter med delvis effekt i de første 24 ukene kan øke dosen fra 10 til 30 mg eller fortsette med 30 mg i ytterlige 24 uker og forvente bedring (25).

På grunn av klasseeffekt gir alitretinoin som øvrige retinoider bivirkninger fra flere organsystemer, muskel-skjelettplager, tørrhet i slimhinner og fototoksisitet. Hodepine er den vanligste bivirkningen. Det bør brukes med forsiktighet hos pasienter med diabetes og anbefales ikke til mennesker som er avhenging av nattsynet som piloter og lastebilsjåfører. Det er kontraindisert ved graviditet, amming, alvorlig lever- eller nyresvikt. Som andre retinoider skal heller ikke alitretinoin kombineres med tetracycliner på grunn av fare for benign intrakraniell hypertensjon.

Alitretinoin er svært teratogent og lipofilt slik at det passerer over i morsmelken. Vi anbefaler de samme strenge retningslinjer for kvinner som ved andre retinoider ¹(22,23,24).

1. Prevensjonsplan:

   1. En og helst to ulike typer prevensjonsmidler, hvor av et er hormonell antikonsepsjon og den andre er barriere prevensjon, skal brukes 1 måned før, under og 1 måned etter avsluttet behandling.
   2. Graviditetstest i blod eller urin rett før oppstart av behandling.
   3. Månedlige graviditetstester
   4. Graviditetstest 5 uker etter avsluttet behandling.
   5. Resept på tabletter gis kun for 1 måned om gangen. Resepten er gyldig 7 dager etter utstedelsesdato.
   6. Kontroll at alle graviditetsprøver er tatt, dvs før, under og etter behandling.

 

Referanser:

1. Shaw MG, Burkhart CN, Morrel DS. Systemic therapies for pediatric atopic dermatitis. A review for the Primary Care Physician. Pediatr Ann 2009; 38(7): 380-7
2. Akhavan A, Rudikoff MD. Atopic dermatitis: Systemic Immunosuppressive Therapy. Semin Cutan Med Surg 2008; 27:151-155
3. Ricci G, Dondi A, Patrizi A et al. Systemic Therapy of Atopic Dermatits in Children. Drugs 2009; 69(3):297-306
4. Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema –a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:606-619
5. Madan V, Griffiths CEM. Systemic ciclosporin and tacrolimus in dermatology. Dermatol Ther 2007; 20:239-250
6. Griffiths CEM, Dubertret L, Ellis CN et al. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international concensus statement. Br J Dermatol 2004; 150(67): 11-23
7. Wise M, Callen JP. Azathioprine: a guide for the management of dermatology patients. Dermatol Ther 2007; 20(4): 206-215
8. Meggitt SJ, Gray JC, Reynolds NJ. Azathioprine dosed by thiopurine methyltransferase activity for moderate-to-severe atopic eczema: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2006;367:839-46
9. Darsow U, Wollenberg A, Simon D et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(3): 217-328
10. Lyakhovitsky A, Barzilai A, Heyman R et al. Low-dose methotrexate treatment for moderate-to-severe atopic dermatitis in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24(1):43-9
11. Goujon C, Berard F, Dahel K et al. Methotrexate for the treatment of adult atopic dermatitis. Eur J Dermatol 2006;16: 155-8
12. Kalb RE, Strober B, Weinstein G et al. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Concensus Conference. J Am Acad Dermatol 2009; 60:824-837
13. Ballester I, Silvestre JF, Perez-Crespo M et al. Severe adult Atopic dermatitis: Treatment with mycophenolate mofetil in 8 patients. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100: 883-7
14. Heller M, Shin HT, Orlow SJ et al. Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol 2007; 157(1):127-132
15. Murray ML, Cohen JB. Mycophenolate mofetil therapy for moderate to severe atopic dermatitis. Clin Exp Derm 2006; 32: 23-27
16. Garnock-Jones KP, Perry CM. Alitretinoin –in severe chronic hand eczema. Drugs 2009; 69(12): 1625-1634
17. Bissonnette R, Diepgen TL, Elsner P et al. Redefining treatment options in chronic hand eczema (CHE). J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24: 1-20
18. Grahovac M, Molin S, Prinz JC et al. Treatment of atopic eczema with oral alitretinoin. Br J Dermatol 2010; 162: 208-234