Infeksjoner
| Portal: | Helsekompetanse |
| Kurs: | Eksemkompetanse |
| Bok: | Infeksjoner |
| Skrevet ut av: | Gjestebruker |
| Dato: | lørdag, 20. april 2024, 18:15 |
Infeksjoner
I dette avsnittet gjennomgås kjennetegnene ved typisk sekundærinfisert eksem. Behandlingen av de vanligste infeksjonene vises. Fokus er rettet mot lokale behandlingsalternativer da disse etter vår erfaring ofte undervurderes.
Klinisk bilde - sekundær infeksjon
Overvekst av bakterier på huden er et kjennetegn ved atopisk eksem. Det gjelder særlig gule stafylokokker som er til stede hos ca 90% av eksempasientene (gjelder barn og voksne – eksemhud og frisk hud). Eksemhudens defekte barrierefunksjon og endrede immunologiske mekanismer gjør at bakterietallet på huden blir for høyt. Sekundærinfisert eksem er resultatet. Med dette forstår vi en lokal infeksjon i de øvre hudlag (epidermis og øverst i dermis) med hudens egne bakterier. Infeksjonen kan være selve årsaken til eksemutbruddet eller infeksjonen kan sees som en komplikasjon til et eksemutbrudd forårsaket av andre forhold.
I akuttfasen ses hoven rød hud, ofte med blank væske. Etter hvert (dager, uker) avtar væskingen og erosjoner («sår»), små sprekker og/eller skorper kan være eneste tegn på infeksjon. Skorper er et viktig tegn på sekundærinfisert eksem. Uten behandling er fullstendig tilheling dog sjelden og eksemet blir nå kronisk. Alvorlige infeksjoner med feber er nokså sjeldne.
Infeksjonstegnene er ikke nødvendigvis like fremtredende overalt på kroppen. Typiske steder å se etter er: Ansikt, fingre, håndledd, albuebøyer, knehaser, ankelledd.
Bilde I-1. Skorpebelagte forandringer på hissig erythematøs
bakgrunn.
Diagnose: Sekundærinfisert eksem. Behandling: Kaliumpermanganatbad og gruppe 3 kortison tilsatt antibiotika.
Bilde I-2. Infiltrerte papuløse forandringer med erosjoner og kloremerker
(”Ekskoriasjoner”). Tilstanden har allerede blitt behandlet i snart en uke. Diagnose: Sekundærinfisert eksem. Behandling: Burows maske og gruppe 2 kortison.
Bilde I-3. Moderat flekkvist erythem og papler. Mindre erosjoner. Diagnose: Sekundærinfisert eksem. Behandling: Burows maske og gruppe 2 kortison.
Det kliniske bildet avgjør om det er behandlingstrengende infeksjon. Er man usikker på om det er infeksjon, bør man behandle som om det er det. I uttalte tilfeller tas bakteriologisk prøve, men behandlingen startes umiddelbart. Behandlingen tar sikte på å redusere antallet bakterier og å bedre hudens barrierefunksjon. Det siste er trolig det viktigste. Først når barrieren er reparert vil man få bedring. Fullstendig fjerning av alle bakterier er ikke et mål. Både kortison, fuktighetskrem og lysbehandling fremmer tilheling av barrieredefekter.
Oppsummering sekundær infeksjon
- Funn: Kruste og skorpebelagte mindre «sår» (erosjoner). Væsking.
- Ses der eksemet ellers blomstrer, spesielt ansikt, hender og føtter.
- Infisert eksem er en hyppig årsak til behandlingssvikt.
- Krever god lokal behandling. Kp-bad, Burows maske og steroider tilsatt antibiotika er første valg. Tilleggsbehandling med systemiske antibiotika kun i vanskelige tilfeller.
Andre infeksjoner
Impetigo (brennkopper)
Infisert eksem kan fremstå som impetigo contagiosa som skyldes gule stafylokokker. Impetigo bullosa er en variant med store blemmer. Impetigo kan opptre i et begrenset hudområde med noen få lesjoner (og ikke bare i ansiktet) eller utbredt over flere hudregioner. En bakterieprøve kan være nyttig for å se om andre bakterier enn gule stafylokokker er involvert. Ved kraftige tilfeller avventer man bruk av kortisonkremer i de affiserte områdene. Ellers lokal infeksjonsbehandling som ved sekundærinfisert eksem. Systemiske antibiotika vurderes i uttalte tilfeller, men god lokal behandling er uansett påkrevd.
Obs:
- Det er utbrett resistens overfor fusidin i stafylokokkstammene.
- Vanlige antiseptiske kremer ("Bacimycin", "Pyrisept") kan virke hudirriterende hos eksempasienter. Midlene bør kun brukes i en kort periode (få dager).
For terapianbefalinger og tiltak i barnehager / skoler, se Folkehelseinstituttets Terapianbefalinger ved impetigo (ekstern side).
Kliniske bilder av impetigo og andre infeksjoner finnes her.
Eczema herpeticum
Ezcema herpeticum (også "ezcema herpeticatum") er en komplikasjon ved atopisk eksem der huden infiseres med herpes simplex virus. Sjeldent. Typisk ses tallrike vesikler ("små blemmer"), men også pustler, papler og utstansede ulcerasjoner. Huden kan i tillegg infiseres med bakterier ("superinfeksjon") og tilstanden fremstår tilsynelatende som en vanlig bakteriell sekundærinfeksjon. Evt. feber og allmensymptomer. Mistenkes alltid ved akutt og generell forverring av eksem. Behandles med Valtrex tabl. Ved dårlig allmentilstand vurderes innleggelse i sykehus for evt. i.v.-behandling.
Bilde I-4. Flere større blemmer som er i ferd med å tørke inn. Klinisk
fremstår det som impetigo eller ”impetiginisert” eksem. Diagnose: Se bilde I-7.
Bilde I-5. Samme pasient som i bilde I-4. Man ser tallrike mindre ulcerasjoner og større innsunkne blemmer. Det fremstår klinisk som ”impetiginisert” eksem. Diagnose: Eczema herpeticum med bakteriell sekundærinfeksjon.
Tinea ("ringorm")
Tinea er en infeksjon i huden med sopp av typen dermatofytter (mange arter). Husk alltid verifisering av diagnosen ved dyrkning og/eller mikroskopi da eksemlesjoner kan være sirkulære og ligne på tinea. Behandling lokalt med clotrimazol eller liknende midler.
Obs: Lokale soppmidler kan ha irritative effekter hos eksempasienter.
Candida
Candida tilhører normalflora på hud / slimhud. Overvekst av candida kan forekomme f.e. i bleieområdet. Viktigste tiltak er vanlig eksembehandling og KP-bad. Spesifikk soppbehandling (f.e.clotrimazol) gis i uttalte tilfeller og da kun som et supplement i kort tid (ca 1 uke).
Erysipelas
Typisk erysipelas er sjeldent ved atopisk eksem. Streptokokker kan dog forekomme i infisert eksem, med og uten gule stafylokokker.
Mollusker
Molluscum contagiosum er nokså vanlig hos barn med atopisk eksem. Tilstanden skyldes et virus og er ufarlig. Man kan se alt fra noen få mollusker til svært utbredte forandringer. Mollusker vil forsvinne av seg selv og behøver vanligvis ingen behandling. Dersom de klores opp kan de bli sekundærinfiserte med eksem rundt. Sekundær infeksjon og evt. eksem behandles på vanlig måte.
Behandling med standardmidler
Med standardmidler innenfor infeksjonsbehandling forstår vi:
- Kaliumpermanganatbad ("KP-bad")
- Burows maske
- Kortisoner tilsatt antibiotika / antiseptika
Kaliumpermanganat
Bilde I-9. Huden er brunfarget etter behandling med KP-bad.
Kaliumpermanganat er et salt som løses i vann. Det virker desinfiserende og adstringerende. In vitro er det vist bakterie og sopphemmende egenskaper. Kaliumpermanganatbad ("KP-bad") gis som helkroppsbad eller lokalt hånd / fotbad. Varighet 10-15 min. Gjennomføres en gang daglig i maks 7 dager. I spesielle tilfeller kan man fortsette med en ny runde etter 2 dagers opphold (sjeldent nødvendig).
Vurdering av behandlingseffekt: Skorpene løser seg opp, væskingen stopper og sår tilheler.
Sviing og brenning i såre hudområder. Unngåes ved individuelt tilpasset blandingsforhold av Kaliumpermanganat / vann. Voksne tåler noe sterkere konsentrasjon. Barnet og mamma/pappa prøver seg fram.
Uttørring av huden som kan forverre eksemet. Dette unngås greit ved adekvat behandlingslengde, dvs. behandlingen med KP-bad avsluttes når sårene har tørket inn og væskingen er tørrlagt.
Brune flekker på hud og negler. Utgjør sjeldent et problem hos barn. Kan være et kosmetisk problem hos kvinner, spesielt når hender og negler blir brunfarget. Brunfargen forsvinner etter noen dager. Forebyggende kan neglene pensles med klar neglelakk.
Kommentarer
Behandling av sekundær infeksjon og bakteriell overvekst er avgjørende for å få kontroll over eksemet. Effekten kommer hovedsakelig ved at den defekte hudbarrieren repareres. Bakterie drepende/hemmende effekter er trolig underordnet.
Bruksanvisning badebehandling
Det brukes i dag hovedsakelig to typer badebehandlinger. Det er dog kun KP-bad som innehar en sentral rolle i infeksjonsbehandlingen. Oljebad nevnes for ordens skyld.
Kaliumpermanganatbad (KP-bad)
Brukes ved infiserte eller hissige eksemer. Virker desinfiserende (motvirker bakterievekst i sårene), tørker ut væskende eksem samt er kløestillende. Bør vanligvis ikke brukes daglig lengre enn 5-7 dager etter hverandre på grunn av at huden da lett blir uttørret.
Bruksanvisning: Bruk kaliumpermanganat 3 % (er lillafarget). Tilsett ca. 150 ml KP i badekaret med lunket vann. Vannet ligner da på tynn rødsaft. Det kan være lurt å smøre negler med vaselin eller lakke neglene med klar neglelakk, for å unngå forbigående misfarging av neglene.
Bading en gang daglig i 5-10 min. for spedbarn / inntil 20 min. for større barn/voksne. Ikke bruk såpe. Klapp huden tørr (ikke frotter fordi det stimulerer til mer kløe).
Kaliumpermanganat kan også brukes til omslagsbehandling. Bland 5-15 ml Kaliumpermanganat til 1 liter vann. Utvasket lin eller bomullskluter kan fuktes i badevannet og legges på eksemhud i 10-15 min. ad gangen. Ikke bruk gas eller andre ru tøytyper på infisert eksem. Halver styrken ved svie på huden. Omslagsbehandling kan brukes 1-2 ganger daglig. Det er viktig å merke seg at omslag ikke på langt nær er så effektiv som badebehandling. Omslag kan være aktuelt f.e. til sengeliggende pasienter på sykehjem.
Etter klapptørringen smøres huden med masse fuktighetskrem.
Oljebad
Oljebad kan brukes både forebyggende og som behandling av eksem. Oljen finfordeles i badevannet og danner en tynn fettfilm på hudens overflate. Dette øker hudens fuktighetsbevarende evne, og elastisiteten i hudens hornlag forbedres. Det er et supplement til fuktighetskremer og kan ikke erstatte disse. Uparfymerte oljer anbefales.
Bruksanvisning: Bad: Ca. 30 ml olje til et normalt badekar. Ca. 1ml til 1 liter vann til fotbad. Bading i ca. 15-20 min. Ikke bruk såpe. Klapp huden tørr (ikke frotter fordi det stimulerer til mer kløe).
Dusj: Ca. 20-30 ml olje fordeles på kroppen, spesielt der hvor huden er tørr. Dusjes av.
Bruk mindre olje om det føles klissete.
Kommentar: Oljebad spiller ingen rolle i infeksjonsbehandlingen, men kan brukes etter at væskende eksem har tørket inn.
Fyll vann i badekaret og sett barnet oppi. For å hindre
misfarging av neglene, bruk vaselin eller neglelakk på forhånd.
Tilsett én og én kork med KP fra flaska til vannet har
saftfarge. Bruk hansker. Unngå søl på fliser/fuger og tøy (setter varige flekker).
Badetid 5-10 min for spebarn, opptil 20 min for større
barn. Badevannet tappes ut straks etter badet for å hindre misfarging av badekaret. Vask karet.
Huden klapptørres. KP skal ikke dusjes av. Smør eksemet
med kortisonkrem. Etter ca 10 min smøres med rikelige mengder fuktighetskrem over hele kroppen.
Burows maske
Burows maske er et omslag til ansiktet. En linklut fuktet med en desinfiserende væske legges på ansiktshuden i 10-20 min, opptil 3 ganger daglig. Brukes så lenge det er behov, ofte 5-7 dager. Den desinfiserende væsken er «Burows vann» eller Alsol løsning som nesten har helt identisk kjemisk struktur (aluminium acetat). Den erstatter KP-bad som av praktiske årsaker (farger huden brun) ikke egner seg til ansiktshud. Ansiktsmasken brukes ved sekundære infeksjoner eller ved hissige ansiktsdermatitter / eksemer. Kombineres med lokal kortisonbehandling (smøres gjerne etter omslaget). Omslag med "Burows vann" egner seg også godt til behandling av sår hud genitalt, f.e. ved Herpes genitalis.
Bruksanvisning
Omslag av bommullsstoff klippes til i passende størrelser til å dekke det aktuelle området, fuktes med væsken til det er gjennomvått, og legges på utslettet. Omslaget ligger på 10-20 min., gjerne lengre. Det skal ikke vaskes av huden etterpå. Noe svie helt i starten gjør ikke noe. Ved sterk svie kan løsningen fortynnes med noe vann.
Bivirkninger
Lett svie på huden. Dette er sjeldent et problem. Evt. tynnes blandingen ut med litt vann.
Kommentar
Burows maske er særdeles effektiv og ved korrekt bruk kan behovet for lokalt kortison på ansiktshuden reduseres betydelig. Den er svært hudvennlig og kan i enkelte tilfeller være eneste middel som pasienten tolererer. Den kan brukes av pasienter i alle aldre.
Preparatet Alsol rekvireres på registreringsfritak, se i avsnittet "Resepter, søknader, skjemaer" for info. Dessverre er Alsol og Burows vann ikke alltid like lett tilgjengelig på apotekene. (Alsol er reseptfritt i Sverige). Det lønner seg for pasienten å få tak i en av disse løsningene!
Kortison tilsatt antibiotika
Lokale steroider tilsatt antibiotika/antiseptika kan prinsipielt brukes på hele kroppen (tilsetning med Dekvalin ikke på genitalia). Behandlingslengden vil ofte være 1-2 uker. Så vil man gå over til steroider uten antibiotika (se også modul 1). En spesiell variant er flytende kortisoner under duoderm plaster (gir okklusjon) som brukes i hudsprekker som ikke vil gro eller på store papler/noduli ("kløeknuter"). Dette svir på sår hud med sprekker og et alternativ er salve, men da er ikke duoderm plasteret egnet da det lett løsner (På hendene kan plasthansker brukes.)
Ofte brukte preparater: Betnovat med chinoform, Kenacort-t comp., Kenacutan, Terra-Cortril, Locoidol, Apolar med dekvalin (obs: brukes ikke på genitalia - fare for dekvalinnekrose).
Bivirkninger
Sensibilisering mot innholdsstoffer (særlig antibiotika) og påfølgende allergisk kontaktdermatitt. Dette kan være vanskelig å oppdage og bør alltid vurderes ved eksemer som ikke responderer på adekvat behandling (og hvor slike midler har vært brukt). Steroider tilsatt antibiotika/antiseptika bør derfor brukes i et begrenset tidsrom, f.e. 7-10 dager. Så skifter man til rene steroidpreparater.
Svie ved behandling av hudsprekker.
Supplerende midler
Krystallfiolett
Pensles på infiserte områder.
Lactacydbad
Vanlig Lactacydsåpe blandes i badevannet, gjerne til lokalt bad. Det anvendes ved infiserte eksemer / dermatitter på leggene. Grønnsåpebad har også vært brukt, men anses ikke så gunstig ved eksemhud (irritativ effekt
ved sterkere konsentrasjoner).
Lokale antibiotika/antiseptika
Lokale antibiotika (f.e."Fusidin") er sjeldent nødvendig. Økende resistens er en uønsket virkning. Antiseptika ("Pyrisept") kan prøves som alternativ.
Obs irritative og allergifremkallende effekter - bør kun brukes kortvarig, dvs i noen få dager. Se også om kortison tilsatt antibiotika/antiseptika i modul 1.
Sinksalve
Sinksalve har en svak antiseptisk virkning. Dens viktigste funksjon er som beskyttelse ved sår hud, spesielt der huden er utsatt for mekanisk og/eller kjemisk irritasjon, f.e. i bleieområdet.
Systemiske antibiotika
Brukes ved spesielt kraftige tilfeller (sterk væsking, kraftig hevelse). Ofte brukte preparater: Diclocil, Ery-Max. Dosering: Se felleskatalog.
Bivirkninger
Magebesvær, legemiddeleksanthem.
Fallgruber:
Ikke tilstrekkelig gjennomført lokal behandling fører til tilbakefall etter avsluttet antibiotikakur.
Kommentar: Systemiske antibiotika har ingen effekt på den defekte hudbarrieren som kjennetegner atopisk eksem. God lokal behandling er derfor uunngåelig (Vurder: KP-bad, Burows maske, lokale steroider med antibiotika).
Valtrex
Brukes ved infeksjon med herpes simplex virus («Eczema herpeticum»). Dosering (tabl): 500 mg x 2 i 5-10 dager. Alvorlige tilfeller krever i.v.-behandling på sykehus.
Behandlingssvikt ved infeksjoner
Mulige årsaker til behandlingssvikt/residiv:
- Dårlig compliance (pasienten følger ikke rådene)
- Utilstrekkelig lokal behandling
- Dårlig behandlingsteknikk
- Manglende kontroll over forverrende faktorer som: Våtarbeide, lange / ustellte fingernegler, allergisk kontaktdermatitt mot stoffer i fuktighetskremer / steroidpreparater.
Tiltak: Vurder om pasienten har lært seg rett behandlingsteknikk og om den gjennomføres konsekvent. Vurder forverrende faktorer.
Hudlege kontaktes. Ofte vil intensivert lokal behandling vurderes, evt. lysbehandling for å styrke hudens barrierefunksjon.
Kommentar
Riktig teknikk er avgjørende for at behandlingen skal lykkes. Compliance påvirkes idet pasienten ikke vil bruke tid på en behandling som tilsynelatende ikke virker. Demonstrasjoner på eksemskoler spiller en viktig rolle i opplæringen.
Forverrende faktorer må alltid revurderes ved behandlingssvikt. Selv om man har tatt en grundig anamnese ved første konsultasjon, kan nye momenter dukke opp underveis.
Viktige begreper
Burows maske
Omslag til ansiktet som brukes mot infisert eksem.
Erosjon
Overfladisk "sår" i huden tilsvarende "skrubbsår". Se også "ulcerasjon".
Infiltrasjon
En forandring i huden er infiltrert når den kjennes fortykket ved berøring. Infiltrasjon av hudforandringer kan ses ved mange ulike hudsykdommer, f.e. atopisk eksem og psoriasis.
Kaliumpermanganat
Salt som oppløst i vann virker desinfiserende og rensende på huden. Brukes i bad eller til omslag.
Ragade
Sprekk i huden (synonymt "fissur") som ofte er smertefull. Ved atopisk eksem kan ragader oppstå f.e. på hendene.
Sekundær infeksjon
Med sekundær infeksjon i huden menes en infeksjon som kommer i tillegg til grunnsykdommen, f.e. atopisk eksem.
Ulcerasjon
Dypere "sår" i huden, fra noen mm til flere cm stor. Se også "erosjon".